Przyłuszczyca grudkowa u dzieci a doustne leczenie erytromycyną

Przyłuszczyca (PL) od lat budzi wiele kontrowersji dotyczących jej nazwy, klasyfikacji, etiologii, patogenezy i leczenia. Schorzenie to nierzadko występuje u dzieci, ma różny przebieg, może ustępować samoistnie, ale zwykle stwarza jednak duże trudności terapeutyczne. Dlatego przedstawiony artykuł jest cennym doniesieniem, tym bardziej że niewiele jest publikacji na ten temat dotyczących dzieci.

To retrospektywne badanie tureckich autorów, opublikowane w prestiżowym piśmie Pediatric Dermatology, obejmuje obserwacje 24 dzieci w wieku 2-14 lat z przyłuszczycą, w tym sześciorga z PLEVA, 15 z PLC i trojga z PLEVA-PLC leczonych erytromycyną w dawce 30-50 mg/kg mc. przez 1-4 miesięcy. Czas trwania choroby wynosił 1-48 miesięcy, czas obserwacji 2-12 miesięcy u 16 dzieci. Autorzy uzyskali 64% poprawę w pierwszym i aż 83% w trzecim miesiącu leczenia. Autorzy odnoszą swoje wyniki do doświadczeń z innych ośrodków, w których stosuje się tę metodę, oraz przedstawiają przegląd piśmiennictwa innych metod leczenia stosowanych u dzieci.

Autorzy dosyć krytycznie odnoszą się do uzyskanych wyników, podkreślając w zakończeniu retrospektywny charakter badania, małą liczbę uczestników, brak grupy kontrolnej oraz możliwość samoistnego ustępowania zmian skórnych. Dalej zauważają także, podobnie jak inni badacze, że znacznie lepiej na antybiotykoterapię odpowiadają dzieci chore na PLEVA niż na PLC. W ocenie nie rozpatrywano tych grup odrębnie lecz łącznie. Oddzielne badanie tych grup byłoby niewątpliwie wnikliwsze i pozwoliłoby na sprecyzowanie zaleceń tej metody, moim zdaniem, do stosowania przede wszystkim u dzieci z PLEVA. Myślę, że fakt, iż w badaniu uczestniczyły dzieci, u których postać PLEVA przeszła w PLC lub obie postacie występowały jednocześnie (co w badaniu retrospektywnym jest trudne do oceny), uniemożliwił autorom ocenę wyników tych grup oddzielnie.

Od lat najczęściej stosowanymi w terapii PL lekami ogólnymi są antybiotyki, szczególnie makrolidy, a u dzieci – erytromycyna, która cechuje się działaniem przeciwzapalnym (modeluje czynność komórek zapalnych, takich jak leukocyty wielojądrzaste, limfocyty i makrofagi), immunosupresyjnym i immunomodulującym. Dostępnych jest zaledwie kilka innych doniesień dotyczących leczenia PL u dzieci erytromycyną, które są cytowane w tej pracy, ale wyniki w nich opisane są mniej spektakularne. Natomiast inni autorzy zwracają uwagę na występowanie działań niepożądanych ze strony przewodu pokarmowego wymagających czasami przerywania leczenia. Lekarze tureccy co prawda w protokole leczenia piszą, że odnotowywano działania niepożądane, nie podają jednak, jakie one były, jak często występowały i u ilu dzieci. Sama obserwuję, jak często dzieci źle tolerują erytromycynę i szkoda, że pominięto w pracy tę ważną informację, tym bardziej że zalecane jest długotrwałe stosowanie tego leku – co najmniej przez 3 miesiące.

Zabrakło mi także w tym artykule wnikliwego szukania czynników poprzedzających wystąpienie choroby, jej przewlekłego przebiegu czy występowania nawrotów – uwzględniono jedynie poprzedzające zakażenia górnych dróg oddechowych, przyjmowanie leków (co u dzieci jest bardzo rzadkie), a nie pytano o inne zakażenia, szczepienia, nie szukano źródeł infekcji wewnątrzustrojowych (np. częstej u dzieci próchnicy, zmian w zatokach itp.). Przy niewyjaśnionej do końca etiopatogenezie PL mogą być one czynnikami stymulującymi, chociaż nie udowodniono, że są przyczyną choroby. Hipotetycznie antybiotykoterapia może je (mimo że nie wykryte) likwidować.

W artykule marginalnie wspomniano o innych metodach leczenia:

• miejscowym stosowaniu kortykosteroidów, które tylko zmniejszają świąd – moim zdaniem, bardzo rzadko występujący w przebiegu głównie PLEVA, jedynie u dzieci małych, z suchością skóry, z predyspozycją do atopii,

• inhibitorach kalcyneuryny, które według niektórych cytowanych w pracy autorów przynosiły dobre wyniki

• naturalnego światła ultrafioletowego, które – na podstawie mojego doświadczenia u dużej grupy dzieci chorych na PL – stosowane po antybiotykoterapii cechowało się bardzo dobrym działaniem terapeutycznym, natomiast w okresach jesienno-zimowych zalecaliśmy naświetlania UVB 311, które w wielu przypadkach przynosiły dobre rezultaty. Fototerapia w PLC jest ogólnie uważana za leczenie z wyboru, choć może spowodować u niektórych pacjentów zaostrzenie choroby.

Pominięto w omawianej pracy inne metody leczenia, np. ogólnego, podawania kortykosteroidów w PLEVA, które mogą przynieść znaczną poprawę niestety z możliwością nawrotu po ich odstawieniu czy stosowania małych dawek metotreksatu lub dapsonu (u dzieci z zachowaniem dużej ostrożności!)

Przebieg przyłuszczycy jest nieprzewidywalny. Może dochodzić do samoistnego ustąpienia zmian, jednego lub kilku okresów zaostrzeń, przejścia PLEVA w PLC i długiego, trwającego wiele miesięcy lub nawet lat przebiegu. Zmiany nie powodują dolegliwości, ale są defektem kosmetycznym stresującym dziecko i rodziców. Autorzy artykułu sugerują stosowanie erytromycyny przez co najmniej 3 miesiące, ponieważ według ich obserwacji wskaźnik odpowiedzi był najwyższy w trzecim miesiącu i sugerują (w protokóle leczenia), że taka metoda może zapobiegać nawrotom.

Mimo wielu uwag uważam, że artykuł jest niezwykle interesujący, cenny dla lekarzy, dla których leczenie przyłuszczycy jest trudnym wyzwaniem, szczególnie u dzieci, u których wybór metody leczenia jest ograniczony. Mam nadzieję, że będzie on także inspiracją do dalszych badań dotyczących przyłuszczycy grudkowej u dzieci.