Zakrzepica żył głębokich kończyn górnych

Diagnostyka Badanie USG duplex dopler w większości przypadków jest wystarczające do potwierdzenia zakrzepicy, choć mogą pojawić się trudności w uwidocznieniu proksymalnego odcinka żyły podobojczykowej i żyły ramienno-głowowej ze względu na otaczające struktury kostne. Flebografia oraz inne badania obrazowe są mniej przydatne w rozpoznawaniu tej patologii. Oznaczanie stężenia dimeru D nie jest rekomendowane jako test przesiewowy przy zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych, ponieważ u wielu pacjentów z taką patologią jest ono wyjściowo podwyższone z powodu choroby podstawowej – nowotworowej. Leczenie Standardowym postępowaniem w zakrzepicy żył głębokich kończyn górnych jest natychmiastowe wdrożenie leczenia przeciwzakrzepowego z zastosowaniem heparyny drobnocząsteczkowej. Tromboliza celowana powinna być rozważana przy masywnej zakrzepicy o nagłym początku, przebiegającej z dużym upośledzeniem funkcji kończyny. Następnie rekomenduje się stosowanie doustnej terapii przeciwzakrzepowej przez okres 3-6 miesięcy po uprzednim stosowaniu heparyny drobnocząsteczkowej przez kilka dni. Natomiast u pacjentów z chorobą nowotworową zaleca się kontunuowanie całej terapii z użyciem heparyny drobnocząsteczkowej. Komentarz Zakrzepicę żyły podobojczykowej lub pachowej można podzielić na pierwotną (zespół Pageta-Schröttera), idiopatyczną (związaną z anomaliami żylnymi obręczy barkowej), wrodzoną trombofilię (wynikającą z niedoboru białek S i C, antytrombiny, obecności czynnika V czy też będącą konsekwencją zespołu antyfosfolipidowego). Często powodem wtórnej zakrzepicy żylnej kończyny górnej jest zakładanie wkłuć centralnych, cewnikowanie serca, stosowanie doustnych środków antykoncepcyjnych. Patologia ta może występować u osób z chorobą nowotworową oraz u kobiet w okresie ciąży na skutek aktywacji procesów krzepnięcia. Kompresja żyły podobojczykowej, obserwowana w zespole górnego otworu klatki piersiowej (TOS – thoracic outlet syndrome), często prowadzi do powikłania w postaci zakrzepicy żylnej. Występuje ona u ludzi młodych po wysiłku fizycznym kończyn górnych lub podczas wymuszonego ułożenia kończyny górnej w trakcie snu. Ucisk żyły podobojczykowej może być również spowodowany opadnięciem obręczy barkowej. Pojawia się on najczęściej u kobiet w III i IV dekadzie życia. Patologia ta może być spowodowana wadą postawy oraz zanikami mięśniowymi obręczy kończyny górnej. Przyczyną kompresji układu żylnego kończyny górnej może być również obecność dodatkowego żebra szyjnego lub pasma włóknisto-mięśniowego, przerost lub przykurcz mięśni pochyłych, żebro dwudzielne lub podwójny obojczyk. Należy również pamiętać o zespołach pourazowych w postaci nieprawidłowego zrostu złamanego obojczyka lub żebra, który może prowadzić do przewlekłego ucisku układu żylnego kończyny górnej oraz następowej zakrzepicy. Zakrzepica żyły podobojczykowej lub pachowej często ma podłoże jatrogenne. Cewnikowanie żyły i implantacja układów stymulujących serce mogą być powikłane zakrzepicą żylną nawet w 50%. Zakrzepice jatrogenne żyły podobojczykowej często przebiegają bezobjawowo lub skąpoobjawowo i może w nich występować rozwinięte krążenie oboczne w zakresie obręczy barkowej i klatki piersiowej. Klasyczne objawy zakrzepicy żył głębokich kończyny górnej to masywny obrzęk całej kończyny, zasinienie, bolesność, dysfunkcja ruchowa, osłabienie siły mięśniowej, w późniejszym okresie pojawienie się sieci żylnej krążenia obocznego na ścianie klatki piersiowej. Diagnostyka opiera się głównie na objawach klinicznych (nagły masywny obrzęk kończyny), które jednoznacznie wskazują na zakrzepicę żylną. Standardem jest również wykonanie badania USG duplex dopler, które jednoznacznie potwierdza rozpoznanie. W badaniu tym trudno uwidocznić rozległość zakrzepicy z powodu elementów kostnych obręczy barkowej utrudniających wizualizację, szczególnie w odcinku proksymalnym.