Fazy zwiastunowe psychoz: za i przeciw

Najogólniej można powiedzieć, że zespół ryzyka psychozy opisuje osoby z subsyndromalnymi lub atenuowanymi objawami pozytywnymi z wysokim ryzykiem rozwoju w przyszłości pełnoobjawowej psychozy. Nazwy są nowe, ale koncepcja jest oparta na wynikach badań prowadzonych w ciągu minionych 15 lat w wielu ośrodkach na całym świecie. Nowa kategoria diagnostyczna obejmuje osoby, które określa się za pomocą terminów: „w ryzykownym stanie psychicznym”, „z wysokim ryzykiem rozwoju psychozy” oraz z „prawdopodobnym prodromem”.

Ostatnio, w wyniku podsumowania prowadzonych na świecie badań osób w ryzykownym stanie psychicznym, podkreślasię znaczenie ewolucji w czasie występujących u nich objawów. Często zmiana ta prowadzi do rozwoju psychozy (schizofrenii, choroby afektywnej dwubiegunowej, dużej depresji z objawami psychotycznymi), ale także innych zaburzeń, np. lękowych i osobowości typu borderline. Zatem ryzykowny stan psychiczny nie oznacza tylko ryzyka rozwojupsychozy, ale także innych zaburzeń psychicznych. Jak wynika z przeprowadzonych badań, ryzyko konwersji w psychozę w ciągu kilku lat dotyczy mniejszości pacjentów. Dostępne są także informacje wskazujące na możliwość, że ten stan i funkcjonowanie tych osób nie zmienia się przeznastępne lata ich życia, a nawet może ulec większej lubmniejszej poprawie.

Wskazanie grup ryzyka rozwoju określonych zaburzeń psychicznych daje możliwość zastosowania wczesnej, odpowiedniej interwencji niosącej nadzieję na zatrzymanie progresji procesu chorobowego a czasami nawet na jego odwrócenie. Byłaby to ogromna szansa dla osób obciążonych ryzykiem rozwoju schizofrenii. Wyniki randomizowanych badań kontrolowanych oceniających skuteczność stosowanych w tej grupie interwencji terapeutycznych (farmakologicznych, psychoterapeutycznych) nie są jednak spójne. Również na podstawie przeglądów systematycznych i metaanaliznie udało się sformułować konstruktywnych wniosków, głównie z powodu zbyt małej liczby poprawnych metodologicznie randomizowanych badań kontrolowanych. Dopiero ostatnia z dostępnych metaanaliz, opublikowana w 2010 roku, autorstwa A. Preti i M. Cella, wskazuje na istotną redukcję ryzyka konwersji w psychozę wśród osób z grupy ryzykownego stanu psychicznego, w której stosowano swoiste interwencje terapeutyczne w porównaniu z grupą kontrolną, poddaną tylko obserwacji i monitorowaniu stanu psychicznego.

Przeciwnicy koncepcji stanu wysokiego ryzyka rozwoju psychozy krytykują fenomenologiczny punkt widzenia leżący u podstaw tego konstruktu. Niski wskaźnik konwersji w psychozę w ciągu kilku lat może wskazywać, że opis stanu ryzyka rozwoju psychozy jest błędny lub niedoskonały, więc rozwiązanie problemu opartego na nim będzie błędne lub bezwartościowe.

Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne rozważając wprowadzenie do piątej edycji Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-5) nowej kategorii diagnostycznej nazwanej zespołem ryzyka psychozy (psychosis risk syndrome) podaje wiele argumentów przemawiających za jego włączeniem do nowej wersji klasyfikacji zaburzeń psychicznych. Pacjent może otrzymać diagnozę,bo spełnia kryteria obecnie występujących zaburzeń, jest obciążony poważnym ryzykiem znacznie poważniejszej choroby w przyszłości, a do tej pory nie ma w DSM-IV diagnozy obejmującej pacjentów z określonymi objawami (podprogowymi) lub ryzykiem rozwoju psychozy w przyszłości,diagnoza ta jest realna i częściowo zwalidowana, przede wszystkim w badaniach naukowych, a ponadto kodyfikacja w DSM-V będzie promować leczenie i badania, a także dawać możliwości prewencji o zadowalającej wartości i jakości, które będą pomocne w stworzeniu przewodnika leczenia tej grupy pacjentów.

Powołana przez Amerykańskie Towarzystwo Psychiatryczne grupa ekspertów – DSM-5 Task Force – zamieściła na stronach internetowych propozycję kryteriów rozpoznawania tego zespołu jako nowej proponowanej diagnozy. Eksperci z DSM-5 Task Force zaprosili również do szerokiej dyskusji nad tą propozycją. Wynika z niej, że wielu badaczy i praktyków uważa ją za kontrowersyjne rozwiązanie. Kontrowersje budzi już sama nazwa zespołu, ponieważ u pacjentów spełniających kryteria tego rozpoznania występują już pewne objawy psychopatologiczne, a nie tylko ich ryzyko. Poza tym z przeprowadzonych dotychczas badań wynika, że u części chorych z objawami ujętymi w kryteriach diagnostycznych omawianego zespołu występuje ryzyko rozwoju innych niż psychotyczne zaburzeń psychicznych. Sugerowano też zmianę nazwy na „zespół łagodnych objawów psychotycznych” (attenuated psychotic symptoms syndrome, APS syndrome). Porównywano koncepcję zespołu ryzyka psychozy do konstruktu łagodnych zaburzeń poznawczych, przy rozpoznawaniu których nie wspomina się o ryzyku rozwoju otępienia. Inni dyskutanci uważają, że niezależnie od tego, czy w nazwie znajdzie się słowo „ryzyko”, czy też nie, wiadomo, że jest ono realne, a wielu pacjentów i członków ich rodzin podejrzewa ryzyko wystąpienia psychozy i obawia się go. Z drugiej strony trudno nie przyznać, że istnieją realne powody protestu niektórych klinicystów oraz petycji psychologów w sprawie wprowadzenia omawianego zespołu do nowej edycji DSM. Wielu z nich,w tym także ja, uważają, że jest to działanie przedwczesne, niemające dostatecznych podstaw empirycznych. Może ono jednak spowodować znaczący wzrost liczby osób z diagnozą psychiatryczną, wczesną ich stygmatyzację, niepotrzebne leczenie farmakologiczne oraz stres związany z przyklejeniem etykietki osoby chorej psychicznie, a także odrzucenia społeczne. Na razie nie mamy też dostatecznych danych, aby tylko na podstawie obrazu zaburzeń prepsychotycznych wnioskować o stopniu ryzyka konwersji w psychozę. Najpewniejsze dane dotyczą stosunkowo łatwego do oceny – istotnego pogorszenia funkcjonowania, trudniejszego – narastających deficytów poznawczych i najtrudniejszego do rutynowej realizacji – wykrycia swoistych zmian w neuroobrazowaniu. Z drugiej strony jestem wielką zwolenniczką dalszych badań nad tym zagadnieniem, bo ciągle upatruję w nich szansy na profilaktykę psychoz.