Leczenie przyczynowe – kontrola glikemii

Optymalizacja glikemii ma znaczenie zarówno w rozwoju, jak i nasileniu objawów neuropatii. W cukrzycy typu 1 (DMT1) może zapobiec rozwojowi neuropatii obwodowej i autonomicznej, zaś w cukrzycy typu 2 (DMT2) może spowolnić rozwój neuropatii, ale nie przywraca funkcji puli nerwów już utraconych^8,9.

W badaniu DPP (Diabetes Prevention Program) wykazano korzystny wpływ modyfikacji stylu życia (dieta i regularna umiarkowana aktywność fizyczna) na wyniki badań oceniających funkcję autonomicznego układu nerwowego. Zdolności adaptacyjne układu krążenia do wysiłku fizycznego w neuropatii układu sercowo-naczyniowego są zmniejszone, jednak nawet u tych chorych odpowiednio dozowany program ćwiczeń zwiększa parametry zmienności akcji serca w początkowych stadiach choroby. U pacjentów z zaawansowaną neuropatią sercowo-naczyniową takie postępowanie nie przynosi efektu.

PTD w ramach leczenia przyczynowego zaleca także kontrolę ciśnienia tętniczego krwi, gospodarki lipidowej, zaprzestanie palenia tytoniu i picia alkoholu.

Leczenie przyczynowe zaburzeń metabolicznych

Spośród leków ukierunkowanych na patomechanizm powstawania uszkodzeń generowanych hiperglikemią w zastosowaniu klinicznym mamy obecnie dwa: kwas α-liponowy (ALA), szeroko stosowany na świecie, oraz bloker reduktazy aldozowej – epalrestat – zarejestrowany wyłącznie w Japonii i Indiach. ALA jest koenzymem dehydrogenazy pirogronianowej, odgrywa rolę w odtwarzaniu puli tioli w organizmie oraz wpływa na stan równowagi oksydacyjno-redukcyjnej.

Przeprowadzone badania randomizowane i metaanalizy potwierdziły skuteczność dużych dawek (>600 mg) ALA podawanego dożylnie w zmniejszaniu dolegliwości neuropatycznych i czynności układu autonomicznego, przy dobrym profilu bezpieczeństwa i dobrej tolerancji leku (badania ALADIN, SYDNEY, SYDNEY2, DEKAN). Lek ma korzystny wpływ na objawy polineuropatii czuciowej, poprawę parametrów autonomicznego układu nerwowego, a także zmniejsza dolegliwości bólowe w polineuropatii bólowej. Podczas stosowania mogą wystąpić dolegliwości gastryczne, rzadko hipoglikemie, a miejscowo świąd lub zaczerwienienie skóry. Wybór drogi podania leku (doustna lub dożylna) jest uzależniony od zaawansowania dolegliwości.

Zwykle leczenie rozpoczyna się od wlewu dożylnego w dawce 600 mg raz dziennie przez około 10 dni, kontynuując je doustnie. Leczenie dożylne z reguły szybciej przynosi efekt przeciwbólowy; czasami już po 3-5 wlewach pacjenci zgłaszają poprawę lub ustąpienie dolegliwości. W badaniach własnych potwierdziliśmy skuteczność takiego leczenia już po 5 dniach terapii¹⁰. Po 3 miesiącach doustnej terapii można ją przerwać na kolejne 3 miesiące i powrócić do niej profilaktycznie lub w razie nawrotu dolegliwości. Warto zaznaczyć, że aktualnie dostępne na rynku są zestawy infuzyjne do zastosowania w warunkach ambulatoryjnych w gabinecie zabiegowym.

Skuteczność leczenia antyoksydacyjnego jest większa, jeśli dodatkowo dołączy się tiaminę. W praktyce, zgodnie z zaleceniami PTD, zastosowanie mają preparaty benfotiaminy, pochodnej witaminy B₁. Stosuje się ją doustnie w dawce dobowej 150 mg, a profilaktycznie 1 × 50 mg. U pacjentów z cukrzycą obserwuje się niedobór tiaminy na skutek zmniejszonego transportu aktywnego tej witaminy przez ścianę jelita cienkiego i zwiększonego klirensu nerkowego. Tiamina zwiększa aktywność transketolazy, blokując 3 szlaki nieprawidłowych przemian glukozy oraz zmniejsza m.in. ekspresję mRNA reduktazy aldozowej, a szlak poliolowy ma szczególne znaczenie w uszkadzaniu neuronów¹¹.

Trzecią grupą leków o udokumentowanym znaczeniu w neuropatii cukrzycowej są inhibitory konwertazy angiotensyny (ACEI). Ich znaczenie w leczeniu wiąże się z faktem, że u podstaw patogenezy neuropatii mogą leżeć też zaburzenia mikrokrążenia. Zmniejszenie przepływu krwi przez naczynia odżywiające nerwy skutkuje niedostatecznym dowozem tlenu i substancji odżywczych, a w rezultacie prowadzi do dysfunkcji neuronów. W cukrzycy zaburzona jest też synteza czynników rozszerzających naczynia. ACEI dają efekt wazodylatacyjny, poprawiają perfuzję poprzez ograniczanie syntezy wazokonstrykcyjnej angiotensyny II, hamowanie rozkładu bradykininy, zwiększanie syntezy prostacykliny i tlenku azotu.

Leczenie objawowe

Leczenie bólu neuropatycznego

Aktualnie dysponujemy lekami o udowodnionej skuteczności w leczeniu objawów bólowej postaci neuropatii obwodowej.

Najszerzej zbadanym lekiem w leczeniu neuropatii cukrzycowej, aktualnie na pierwszym miejscu w zaleceniach PTD, jest pregabalina – pochodna kwasu γ-aminomasłowego (GABA). Znacząco zmniejsza nasilenie bólu, ułatwia zasypianie, poprawia jakość życia¹². Najczęstsze działania niepożądane leku to senność i zawroty głowy. Typowo pregabalinę stosuje się 2 razy dziennie, rozpoczynając od dawki 2 × 150 mg. Z uwagi na większe nasilenie działań niepożądanych u osób starszych, zaleca się u nich mniejsze dawki, rozpoczynając np. od 2 × 75 mg. Druga pochodna GABA wykorzystywana w leczeniu przeciwbólowym neuropatii to gabapentyna, generalnie o niższej pozycji w leczeniu. Lek wprowadza się stopniowo, zwiększając ilość tabletek oraz dawkę (od 1 × 300 mg do najmniejszej skutecznej, docelowo w 3 dawkach podzielonych). Odstawianie także wymaga stopniowej redukcji dawki.

Inhibitory zwrotnego wychwytu serotoniny i noradrenaliny wykorzystywane w terapii przeciwbólowej neuropatii to duloksetyna i wenlafaksyna. Skuteczność przeciwbólową w neuropatii wykazano z użyciem dawek duloksetyny 60-120 mg/d. (stosowanie raz na dobę)¹³. Okazało się, że duloksetyna istotnie zwiększa jakość życia u chorych z neuropatią, a dodatkowo wykazuje niewielki efekt obniżający procent hemoglobiny glikowanej (HbA_1c)¹⁴. Dawkowanie u osób starszych wymaga ostrożności.

W łagodzeniu przewlekłego bólu o charakterze pieczenia, drętwienia, tępego ucisku zastosowanie znajdują trójcykliczne leki przeciwdepresyjne (TLDP). Największą skutecznością charakteryzuje się amitryptylina, której mechanizm przeciwbólowy opiera się na hamowaniu wychwytu zwrotnego noradrenaliny. Do zmniejszenia bólu dochodzi przed wystąpieniem efektu przeciwdepresyjnego.

W zaleceniach widnieją, ale zdecydowanie nie są lekami pierwszego rzutu, tramadol i tapentadol. Ten ostatni jest przedstawicielem leków narkotycznych, refundowanym w przewlekłych, silnych bólach nowotworowych.

Miejscowo można stosować preparaty z kapsaicyną (krem 0,075%) lub lidokainą. W zaleceniach PTD znajdują także miejsce metody niefarmakologiczne: fizykoterapia i akupunktura. W naszych badaniach łączne stosowanie elektrostymulacji TENS i kwasu α-liponowego wykazało nieznacznie lepszą skuteczność niż terapia samym kwasem α-liponowym¹⁵.

Leczenie objawowe neuropatii autonomicznej układu sercowo-naczyniowego

W zakresie uszkodzenia autonomicznego układu sercowo-naczyniowego leczenia niewątpliwie wymaga objawowa hipotonia ortostatyczna oraz zaburzenia rytmu. Terapia ma na celu nie tyle wyrównanie wartości ciśnienia tętniczego krwi (CTK), ile łagodzenie objawów klinicznych. W praktyce polega głównie na postępowaniu niefarmakologicznym.