Należy wdrożyć edukację dotyczącą świadomości oraz – w miarę możliwości – unikania czynników i sytuacji nasilających spadki ciśnienia (wystrzeganie się odwodnienia lub przebywania w gorących, zatłoczonych miejscach, powolna, etapowa pionizacja). Zaleca się także spanie z lekko uniesioną głową, dosalanie potraw, stosowanie manewrów fizycznych przeciwdziałających obniżeniu ciśnienia tętniczego, takich jak izometryczne skurcze mięśni. Unikanie leków obniżających CTK, tj. wszystkich leków hipotensyjnych, azotanów, diuretyków, neuroleptyków o działaniu przeciwdepresyjnym oraz leków dopaminergicznych, odgrywa zasadniczą rolę w zapobieganiu nawrotom omdleń w hipotonii. Lekami przeciwdziałającymi hipotonii są z kolei α-sympatykomimetyki i mineralokortykoidy. Midodrynę, α-sympatykomimetyczny lek naczynioskurczowy, stosuje się w ciągu aktywności dziennej w dawce 1,25-2,5 mg co 4 godziny, pamiętając o jej możliwych działaniach niepożądanych głównie pod postacią tachykardii i wzrostów CTK w pozycji leżącej (przy dużych dawkach przekraczających 30 mg/d.) oraz indukowania problemów z oddawaniem moczu (niepełne opróżnianie pęcherza moczowego, trudność z rozpoczęciem mikcji lub parcie naglące). Konieczność częstego dawkowania tego leku zmniejsza przestrzeganie zaleceń terapeutycznych w obserwacji długoterminowej. W związku z tym przewlekła farmakoterapia α-adrenomimetykami może mieć niewielką przydatność w omdleniu odruchowym i nie można zalecać długotrwałego leczenia w przypadku sporadycznie występujących objawów.

Terapię fludrokortyzonem, którego działanie powoduje zwiększenie zwrotnego wchłaniania sodu w nerkach i wzrost objętości osocza, rozpoczynamy od 0,05 mg, powoli zwiększając do minimalnej skutecznej dawki, zwykle 0,1-0,3 mg/d. Fludrokortyzonu nie powinno się stosować u pacjentów z nadciśnieniem tętniczym lub niewydolnością serca. Może być skuteczny jako lek ograniczający występowanie nawrotów omdleń w hipotonii u młodych pacjentów z niskim prawidłowym CTK bez chorób współistniejących. Szczegółowe zalecenia co do leczenia zostały sformułowane i znajdują się w wytycznych Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego z 2018 r.¹⁶

Leczenie objawowe neuropatii przewodu pokarmowego

Zaburzenia unerwienia autonomicznego przewodu pokarmowego skutkują zaburzeniami funkcji przełyku, żołądka, jelit i pęcherzyka żółciowego. Głównym celem leczenia jest poprawa opróżniania żołądkowego poprzez dietę, farmakoterapię i interwencje chirurgiczne. Modyfikacje podaży płynów i składników odżywczych uzależnia się od nasilenia objawów. Przy łagodnie nasilonych objawach modyfikacja diety może nie być konieczna. Z drugiej strony przy objawach bardzo nasilonych może okazać się niezbędne wprowadzenie posiłków wyłącznie płynnych. Zwykle najlepiej tolerowane są małe i częste posiłki (6 do 8 na dobę), rozdrobnione, z niską zawartością tłuszczu oraz błonnika, opóźniających opróżnianie żołądkowe. Lekiem pierwszego wyboru w poprawianiu perystaltyki żołądka i dwunastnicy jest metoklopramid – antagonista receptorów dopaminowych D2 oraz częściowy agonista receptorów serotoninergicznych 5-HT₃ i 5-HT₄. Zmniejsza on nasilenie objawów gastroparezy. Należy pamiętać, że jego długotrwałe stosowanie zmniejsza efektywność leczenia przy zwiększeniu nasilenia objawów ubocznych, które występują u połowy pacjentów (głównie zaburzenia psychiczne i objawy pozapiramidowe).

Nowszym antagonistą receptorów D2, niemającym działań ubocznych ośrodkowych z uwagi na to, że nie oddziałuje na receptory ośrodkowe, jest domperydon (w Polsce niedostępny). Główne działania niepożądane to hiperprolaktynemia i wydłużenie odcinka QT.

Kolejnym antagonistą receptorów D2, hamującym także aktywność acetylocholinesterazy w przewodzie pokarmowym, jest itopryd. Pobudza perystaltykę przewodu pokarmowego i przyspiesza opróżnianie żołądka. Ma też działanie przeciwwymiotne. W badaniu IPOD stwierdzono, że stosowanie itoprydu w skojarzeniu z pantoprazolem wiązało się z istotną poprawą z zakresie objawów klinicznych gastroparezy¹⁷.

Skuteczna w krótkoterminowym leczeniu dożylnym jest erytromycyna – makrolid o właściwościach agonisty receptora motylinowego, poprawiający opróżnianie żołądkowe. Zastosowanie znajduje głównie w krótkotrwałym leczeniu zaostrzeń, ponieważ przy długotrwałym stosowaniu obserwuje się zjawisko tachyfilaksji. Należy pamiętać, że stosowanie makrolidów razem z innymi lekami propulsywnymi zwiększa ryzyko groźnych arytmii z powodu wydłużania odstępu QT.

W ramach leczenia refluksu żołądkowo-przełykowego, którego ryzyko w gastroparezie jest zwiększone, stosuje się leki zmniejszające wydzielanie kwasu żołądkowego, np. inhibitory pompy protonowej (IPP).

W leczeniu opornych przypadków gastroparezy (2-5% pacjentów) pozostają metody chirurgiczne lub implantacja stymulatorów kurczliwości mięśniówki żołądka.

Leczenie zaburzeń jelitowych (biegunki, zaparcia) jest objawowe. W biegunce zaleca się szczególnie zmiękczacze i osmotyczne środki przeczyszczające. Odpowiednia dieta ma podstawowe znaczenie.

Leczenie objawowe neuropatii układu moczowo-płciowego

Zaburzenia czynności pęcherza dotyczą około połowy pacjentów z cukrzycą. Prowadzą głównie do zalegania moczu, czego skutkiem są: infekcje dróg moczowych, refluks pęcherzowo-moczowodowy, kamica nerkowa, urosepsa. U kobiet częstą konsekwencją cukrzycy jest nietrzymanie moczu. Głównym celem postępowania w cystopatii jest unikanie zalegania moczu. Leczenie niefarmakologiczne polega na systematycznym oddawaniu moczu, w farmakoterapii zalecany jest betanechol (agonista receptorów cholinergicznych, niedostępny w Polsce). Pomocne może okazać się stosowanie manewru Credégo (zewnętrznego masażu pęcherza moczowego przed mikcją) oraz w ciężkich przypadkach cewnikowanie pęcherza (doraźne lub stałe).

W leczeniu zaburzeń funkcji seksualnych u mężczyzn stosuje się przede wszystkim inhibitory fosfodiesterazy 5 (syldenafil, wardenafil, tadalafil). Potencjalnie można też wykorzystać stymulatory ośrodka erekcji (apomorfina), ssące aparaty próżniowe, iniekcje prostaglandyn do ciał jamistych i protezy prącia. U kobiet zaleca się przede wszystkim miejscowe środki nawilżające.

Leczenie zaburzeń potliwości

Wyrównanie zaburzeń metabolicznych nie przekłada się na mniejsze nasilenie zaburzeń potliwości w cukrzycy. Suchość skóry, szczególnie stóp, wymaga systematycznego stosowania kremów nawilżających i natłuszczających, regularnych zabiegów niwelujących hiperkeratozę. Nadpotliwość natomiast jest trudna do leczenia, w terapii wykorzystuje się śródskórne iniekcje toksyny botulinowej typu A.

Podsumowanie

Główną możliwą metodą leczenia przyczynowego neuropatii jest ścisła kontrola glikemii. Należy dążyć do poprawy wyrównania metabolicznego poprzez edukację w zakresie diety cukrzycowej oraz intensyfikację leczenia hipoglikemizującego, tak aby stopniowo obniżyć glikemię i osiągnąć cel terapeutyczny. W przypadku niewyrównanej cukrzycy o długim okresie trwania, ścisła kontrola glikemii może być elementem niewystarczającym w terapii neuropatii. Trzeba także pamiętać, że zbyt agresywne, szybkie zmniejszenie glikemii może wywołać ból neuropatyczny.

Dodatkowym aspektem utrudniającym leczenie jest współwystępowanie depresji, która utrudnia, a czasem nawet uniemożliwia, skuteczne leczenie neuropatii cukrzycowej¹⁸.

Opracowanie innych metod terapeutycznych opartych na patofizjologii uszkodzenia neuronów obwodowych, pomimo wielu hipotez i prób, dotychczas nie daje rezultatów w postaci nowych możliwości terapii. Terapia obwodowej neuropatii cukrzycowej aktualnie polega głównie na leczeniu objawów tego powikłania.