prof. dr hab. n. med. Dorota Zozulińska-Ziółkiewicz

Pomimo znacznego postępu w zakresie rozpoznawania i leczenia cukrzycy ostre hiperglikemiczne powikłanie tej choroby, jakim jest cukrzycowa kwasica ketonowa (CKK), wciąż stanowi istotny problem kliniczny. Brakuje w Polsce centralnego rejestru i nie ma możliwości obiektywnej oceny skali tego zjawiska w całym kraju. Dane światowe wskazują na wzrost liczby hospitalizacji z powodu CKK nawet o 55%, szczególnie w przypadku osób dorosłych w wieku <45 lat^1-3. CKK dotyczy przede wszystkim osób z cukrzycą typu 1 i jest następstwem bezwzględnego niedoboru insuliny. Może jej towarzyszyć hipermolalność. Stosowanie inhibitorów transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) wiąże się z możliwością wystąpienia CKK z niższymi niż definiujące cukrzycę glikemiami. Stąd CKK można podzielić na klasyczną, z hipermolalnością, oraz euglikemiczną.

Prowadzony od wielu lat przez Klinikę Chorób Wewnętrznych i Diabetologii Uniwersytetu Medycznego w Poznaniu rejestr ostrych stanów hiperglikemicznych wskazuje, że na terenie Wielkopolski liczba epizodów CKK nie maleje. Na podstawie monitorowania ostrych stanów hiperglikemicznych w Klinice Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UMP wykazano, że przyjęcia do szpitala z tego powodu dotyczą 4-5% hospitalizowanych z cukrzycą. Umieralność z powodu CKK wg danych własnych jest podobna do notowanych w Stanach Zjednoczonych i Wielkiej Brytanii i wynosi <1%^2,4,5.

W porównaniu z pacjentami hospitalizowanymi raz z powodu kwasicy ketonowej ci po 2-5 hospitalizacjach są obciążeni 3-krotnie wyższym ryzykiem zgonu, podczas gdy u pacjentów hospitalizowanych 6 i więcej razy ryzyko zgonu jest 6-krotnie wyższe⁶. O ryzyku zgonu w znaczącej mierze decyduje głębokość zaburzeń metabolicznych, ale także współistniejące zdarzenie, będące niejednokrotnie czynnikiem sprawczym ostrego stanu hiperglikemicznego. Może to być np. ciężkie zapalenie płuc, sepsa, zawał mięśnia sercowego, udar, zatorowość płucna czy zespół ostrej niewydolności oddechowej.

Badania własne, podobnie jak dane z publikacji, wskazują, że najczęstszymi przyczynami CKK są: opóźnione rozpoznanie cukrzycy typu 1, błędy w insulinoterapii (niepodawanie insuliny), infekcje, nadużycie alkoholu, choroby psychiczne i inne stany zagrożenia życia⁴. W ostatniej dekadzie zwraca się uwagę na zwiększone ryzyko euglikemicznej CKK związane z przyjmowaniem flozyn i agonistów receptora dla glukagonopodobnego peptydu typu 1 (GLP-1 – glucagon-like peptide 1) przez osoby z bezwzględnym niedoborem insuliny. Każdy chory na cukrzycę typu 1 przyjmujący z przyczyn niehiperglikemicznych flozynę i/lub analog GLP-1 lub podwójnego agonistę receptora dla GLP-1 i glukozozależnego peptydu insulinotropowego (GIP – glucose-dependent insulinotropic peptide) powinien przejść specjalną edukację i nabyć umiejętności w zakresie oceny oraz monitorowania ketonurii i ketonemii, a także interpretacji wyników i postępowania w przypadku narastającego stężenia ketonów.

Rozpoznanie cukrzycowej kwasicy ketonowej

Podstawą rozpoznania CKK są wyniki badań laboratoryjnych. Triadę biochemiczną definiującą CKK stanowią: hiperglikemia, kwasica metaboliczna i ketonemia. Aktualnie wg wytycznych międzynarodowych i zaleceń Polskiego Towarzystwa Diabetologicznego (PTD) CKK należy rozpoznać, gdy stężenie glukozy we krwi przekracza 200 mg/dl (11,1 mmol/l), a u osób z wcześniej zdiagnozowaną cukrzycą, niezależnie od glikemii, wartość pH krwi jest niższa od 7,3, a stężenie wodorowęglanów niższe od 18 mmol/l^5,7. Około 10% CKK rozpoznawanych jest z glikemią niższą niż 200 mg/dl (euglikemiczna CKK).

Euglikemiczna CKK może zostać spowodowana różnymi czynnikami, w tym dietą ketogeniczną, ciążą lub zaburzeniami glukoneogenezy wywołanymi spożyciem alkoholu, niewydolnością wątroby i/lub terapią inhibitorami SGLT2 i/lub analogami GLP-1^8,9. Nagromadzenie ciał ketonowych we krwi oraz ich zwiększone wydalanie z moczem świadczy o nasilonej ketogenezie. Około 80% produktów ketogenezy stanowi β-hydroksymaślan. American Diabetes Association (ADA), European Association for the Study of Diabetes (EASD) oraz PTD rekomendują oznaczenie stężenia we krwi β-hydroksymaślanu^5,7. W wielu opracowaniach stosowana jest gradacja zaburzeń metabolicznych w CKK, w której uwzględnia się stopień zmniejszenia rezerwy alkalicznej i stopień zaburzeń świadomości (tab. 1). Stopień nasilenia CKK ma nie tylko znaczenie rokownicze, ale też przekłada się na praktyczne podejście do leczenia.

Tabela 1. Kryteria diagnostyczne cukrzycowej kwasicy ketonowej

Stan hiperglikemiczno-hipermolalny definiowany jest wartościami glikemii >600 mg/dl (33,3 mmol/l), zwiększoną efektywną osmolalnością surowicy (>320 mOsm/kg H₂O) przy pH >7,3 i stężeniu wodorowęglanów >15 mmol/l oraz brakiem lub śladową ilością ciał ketonowych we krwi i moczu⁷. Hipermolalność może towarzyszyć CKK. Jej obecność ma implikacje kliniczne – wymaga modyfikacji postępowania terapeutycznego.

W CKK stwierdzany jest znaczny deficyt wolnej wody i elektrolitów (tab. 2). Stopień odwodnienia i utraty elektrolitów zależy od czasu trwania hiperglikemii, tempa narastania zaburzeń metabolicznych, funkcji nerek i wątroby, a także od ilości i jakości przyjmowanych przez pacjenta płynów i posiłków oraz innych leków, m.in. flozyn i agonistów receptora dla GLP-1.

Tabela 2. Średnie wartości niedoboru elektrolitów w cukrzycowej kwasicy ketonowej u osób dorosłych

Leczenie cukrzycowej kwasicy ketonowej

Płynoterapia

Dane z piśmiennictwa

Odpowiednie uzupełnienie płynów nie tylko zapewnia wypełnienie łożyska naczyniowego i poprawę perfuzji tkanek, lecz także obniża wartość glikemii, hamuje kontrregulację hormonalną oraz uwrażliwia tkanki na działanie insuliny. Nawadnianie w CKK powinno być prowadzone drogą dożylną. W stanie izoosmolalności preferowane jest podawanie roztworów izotonicznych. Badania porównujące efekty płynoterapii krystaloidami i koloidami potwierdzają celowość podawania 0,9% roztworu NaCl¹⁰. U osób dorosłych niedobór wody (6-8 l) powinien zostać uzupełniony w ciągu 24 h terapii, a w uzasadnionych przypadkach (np. niewydolność serca) okres ten wymaga wydłużenia do 48 h. Przy osiągnięciu glikemii o wartości 250-200 mg/dl, aby utrzymać hamujący ketogenezę metabolizm wewnątrzkomórkowy, zalecane jest dołączenie dożylnego wlewu roztworu glukozy^5,7.

Zgodnie z międzynarodowym konsensusem ADA, EASD, American Association of Clinical Endocrinologists (AACE), Joint British Diabetes Societies for Inpatient Care (JBDS) i Diabetes Technology Society (DTS) wybór płynu do uzupełnienia jego niedoborów powinien być uzależniony od lokalnej dostępności, kosztów i zasobów. Większość wytycznych klinicznych zaleca podawanie izotonicznego roztworu soli fizjologicznej (0,9% roztworu NaCl) jako wstępnego płynu do resuscytacji ze względu na jego powszechną dostępność, niższy koszt i skuteczność w przywracaniu objętości krążącej⁵. Równocześnie sygnalizuje się, że chociaż jest on skuteczny, to jego stosowanie w dużych objętościach może wiązać się z hiperchloremiczną kwasicą metaboliczną z prawidłową luką anionową oraz wydłużonym czasem pobytu na oddziale intensywnej terapii i w szpitalu¹¹. Niedawne badania prospektywne i obserwacyjne oraz metaanalizy wykazały, że podawanie zbilansowanych roztworów krystaloidów (np. roztworu Ringera z mleczanem lub plasmalyte) w porównaniu z podawaniem izotonicznego roztworu soli fizjologicznej zapewnia szybsze ustąpienie kwasicy ketonowej^11,12, krótszy pobyt w szpitalu i rzadsze występowanie kwasicy hiperchloremicznej. W euglikemicznej CKK dożylny wlew glukozy należy rozpocząć równocześnie z solą fizjologiczną od pierwszej godziny leczenia.