Zgodnie z krajowymi rekomendacjami insulinoterapia dożylna powinna być prowadzona wg poniższego schematu:

• inicjująca dawka insuliny w formie bolusa wynosi 0,1 j./kg m.c.; bolus podawany jest osobom dorosłym z ciężką CKK, które nie otrzymały wcześniej insuliny podskórnie (brak depozytu podskórnego insuliny)
• następnie kontynuuje się dożylny wlew insuliny z prędkością 0,1 j./kg m.c./h pod kontrolą wartości glikemii
• u chorych, którzy mają po wcześniejszych iniekcjach podskórny depozyt insuliny, dożylna insulinoterapia powinna być rozpoczęta od wlewu 0,1 j./kg m.c./h bez poprzedzającego bolusa
• szybkość wlewu należy regulować w zależności od aktualnego stężenia glukozy we krwi, monitorowanego co godzinę, a obniżanie wartości glikemii w ciągu godziny nie powinno być większe niż 100 mg/dl (5,6 mmol/l)
• jeżeli w ciągu pierwszej godziny stężenie glukozy w osoczu nie obniży się o 50-70 mg/dl (2,8-3,9 mmol/l) w stosunku do wartości wyjściowych, należy zwiększać (z reguły podwajać) co godzinę szybkość dożylnego wlewu insuliny aż do osiągnięcia stałego spadku glikemii o 50-70 mg/dl/h (2,8-3,9 mmol/l/h).

W przypadku CKK u pacjentów wcześniej leczonych ultradługo działającym analogiem insuliny zalecane jest nieprzerywanie terapii na czas wyprowadzania z CKK.

Doświadczenia własne

Doświadczenia ośrodka poznańskiego wskazują, że u osób z ciężką CKK bolus insuliny w dawce 0,1 j./kg m.c. jest wskazany u pacjentów nieotrzymujących wcześniej egzogennej insuliny. Natomiast u chorych, którym podano insulinę przed hospitalizacją, niezależnie od drogi jej iniekcji, dożylny wlew insuliny powinien być rozpoczynany bez poprzedzającego bolusa. W nieciężkiej CKK nie zaleca się podania bolusa poprzedzającego ciągły wlew insuliny, który może być mniejszy niż 0,1 j./kg m.c./h.

Uzupełnianie elektrolitów

Dane z piśmiennictwa

U chorych hospitalizowanych z powodu CKK deficyt sodu i chloru uzupełniany jest infuzją soli fizjologicznej. Szczególnej uwagi wymaga w tej grupie pacjentów uzupełnianie potasu. Pomimo jego głębokiego deficytu wewnątrzkomórkowego (tab. 2), będącego następstwem nasilonej diurezy, natriurezy, wtórnej aktywacji układu renina–angiotensyna–aldosteron i nadmiernej produkcji aldosteronu, stężenie potasu w surowicy przy rozpoznaniu CKK jest zazwyczaj prawidłowe lub podwyższone. Wynika to z przesunięć jonowych wywołanych kwasicą, proteolizą i insulinopenią²⁰.

W trakcie terapii CKK należy utrzymywać normokaliemię. Zarówno hiper-, jak i hipopotasemia zagrażają bowiem bezpośrednio życiu. Dlatego też u pacjenta z CKK trzeba wstępnie oszacować deficyt potasu i pamiętać o jego spadku w surowicy w następstwie transportu dokomórkowego, uruchomionego pod wpływem płynoterapii, insulinoterapii i wyrównywania kwasicy. W ciężkiej CKK uzupełnianie potasu powinno odbywać się drogą dożylną. U pacjentów, których stan kliniczny pozwala na pojenie i żywienie doustne, można uzupełniać niedobory potasu również tą drogą.

Historycznie zalecenia amerykańskie rekomendowały u chorych z wydolnymi nerkami rozpoczęcie uzupełniania potasu przy wartościach kaliemii <5,3 mEq/l. Zalecano dodanie 20-30 mEq do każdego litra płynów podawanych w infuzji dożylnej¹⁹. Oznacza to, że pacjent mający przy przyjęciu do szpitala stężenie potasu w surowicy o wartości 5,2 mEq/l w pierwszej godzinie leczenia otrzyma 20 mEq KCl, a w kolejnej 10 mEq. Zalecenia brytyjskie rekomendowały z kolei, aby rozpocząć uzupełnianie potasu przy wartości kaliemii <5,5 mmol/l, podając 40 mmol KCl/litr soli fizjologicznej. Przy wartościach stężenia potasu w surowicy mieszczącego się w granicach 3,5-5,5 mmol/l zalecano jego uzupełnianie dopiero po 1 h od rozpoczęcia leczenia¹⁸. Oznacza to, że w pierwszych 5 h pacjent otrzymywał 80 mmol potasu.

W międzynarodowym konsensusie z 2024 r. zalecane jest leczenie uzupełniające potasem, gdy jego stężenie w surowicy spadnie poniżej 5,0 mmol/l, aby utrzymać potasemię w wartościach 4-5 mmol/l⁵. U większości pacjentów z CKK 20-30 mmol potasu na litr płynu dożylnego wystarcza do utrzymania stężenia potasu w surowicy w zakresie docelowym. Niskie stężenie we krwi potasu (<3,5 mmol/l) występuje przy przyjęciu u 5-10% pacjentów z CKK²¹. W takich przypadkach zalecane jest podawanie potasu w tempie 10 mmol/h, a insulinoterapię należy opóźnić do momentu, aż stężenie potasu przekroczy 3,5 mmol/l. Pozwala to uniknąć zagrażających życiu arytmii i osłabienia mięśni oddechowych. Ciężka hipokaliemia (≤2,5 mmol/l) podczas leczenia CKK wiąże się z 3-krotnym wzrostem śmiertelności⁵. Aby uniknąć hipokaliemii, w konsensusie zalecany jest pomiar stężenia potasu w surowicy 2 h po rozpoczęciu podawania insuliny i co 4 h do momentu ustąpienia CKK. Stosowanie zbyt niskich lub zbyt wysokich dawek potasu w porównaniu z zalecanymi protokołami leczenia CKK wydłuża pobyt chorego w szpitalu²².

Zalecenia PTD⁷

Zgodnie z zaleceniami PTD suplementacja potasu powinna być prowadzona wg podanych poniżej zasad.

Stężenie potasu w surowicy:

• K⁺ >5,5 mmol/l – nie podawać KCl
• K⁺ 5-5,5 mmol/l – 5-10 mmol/h KCl
• K⁺ 4-5 mmol/l – 10-15 mmol/h KCl
• K⁺ 3-4 mmol/l – 15-20 mmol/h KCl
• K⁺ <3 mmol/l – wstrzymać podawanie insuliny i 25 mmol/h KCl.

Suplementacja potasu w ilości >15 mmol/h powinna być prowadzona do żyły głównej po założeniu wkłucia centralnego lub do 2 żył obwodowych.

W przypadku hiperkaliemii >5,5 mmol/l, gdy nie podaje się potasu: kontrola jego stężenia we krwi zalecana jest po 2 h; przy kaliemii <5,5 mmol/l i uzupełnianiu potasu monitorowanie jego stężenia we krwi zalecane jest co 4 h, do wyprowadzenia z CKK.

Doświadczenia własne

Wieloletnie doświadczenia Kliniki Chorób Wewnętrznych i Diabetologii UMP wskazują, że zgodny z zaleceniami PTD ciągły dożylny wlew potasu w dawce zależnej od aktualnego jego stężenia stanowi skuteczny i bezpieczny sposób uzupełniania tego pierwiastka. Wypracowane postępowanie ocenione zostało w badaniu klinicznym, w którym wykazano, że odstępstwa od protokołu w zakresie uzupełniania potasu wydłużały leczenie CKK²².

W ciężkiej CKK uzupełnianie potasu powinno odbywać się drogą dożylną w sposób zapewniający stabilną normokaliemię. Schemat ilościowego uzupełniania potasu w CKK uwzględnia nawadnianie za pomocą soli fizjologicznej. U pacjentów, których stan kliniczny pozwala na pojenie i żywienie doustne, można uzupełniać niedobory potasu również tą drogą.