Do zahamowania ketogenezy wymagane zapotrzebowanie na substrat energetyczny, jakim jest glukoza i wynosi ono nie mniej niż 5 g glukozy/h. Dlatego też konieczna jest infuzja roztworu 5% glukozy w ilości 100 ml/h. W przypadku zwiększonego zapotrzebowania energetycznego, np. przy współistniejącej infekcji, nadczynności tarczycy, w przypadku przyjmowania flozyny i/lub analogu GLP-1/podwójnego agonisty receptora dla GLP-1 i GIP, uzasadnione jest podawanie roztworu 10% glukozy. Należy jednak pamiętać, że pierwszy z wymienionych roztworów glukozy to płyn hipotoniczny (278 mOsm/l), a drugi – hipertoniczny (557 mOsm/l).

Zalecenia PTD⁷

Zgodnie z wytycznymi PTD nawodnienie chorego powinno być prowadzone dożylnie pod kontrolą stanu układu krążenia wg poniższego schematu:

• 1000 ml 0,9% roztworu NaCl w ciągu pierwszej godziny

następnie

• 500 ml/h 0,9% roztworu NaCl przez 4 h

następnie

• 250 ml/h 0,9% roztworu NaCl – aż do przywrócenia równowagi gospodarki kwasowo-zasadowej.

Po obniżeniu wartości glikemii <250 mg/dl (13,9 mmol/l) zaleca się dołączenie wlewu 5% roztworu glukozy z prędkością 100 ml/h. Jeśli taki stan nie zostanie osiągnięty w ciągu 24 h płynoterapii, wówczas w drugiej dobie należy zmniejszyć ilość podawanego roztworu 0,9% NaCl do 150 ml/h.

Doświadczenia własne

W ośrodku poznańskim uzupełnianie płynów prowadzone jest zgodnie z wytycznymi PTD. W celu zmniejszenia ryzyka wystąpienia jatrogennej kwasicy hiperchloremicznej w ciężkiej CKK zaleca się oznaczenie wyjściowego stężenia we krwi elektrolitów sodu, potasu i chlorków. Przy hipo- i normochloremii u osób z zachowaną diurezą uzupełnianie niedoboru płynów za pomocą soli fizjologicznej zgodnie z ilościowym zaleceniem nie powinno być powodem hiperchloremii. Ryzyko hiperchloremii wzrasta przy wydłużonym czasie wyprowadzania z CKK i braku redukcji wlewu soli fizjologicznej po 24 h terapii. Wybór soli fizjologicznej wiąże się dodatkowo z faktem, że formuła uzupełniania potasu zbudowana została z uwzględnieniem tego płynu infuzyjnego. Użycie płynu zawierającego potas wymaga informacji o jego stężeniu w surowicy. W ciężkiej CKK przed rozpoczęciem leczenia hiperkaliemia jest zjawiskiem częstym, wynikającym z przesunięcia potasu z wnętrza komórek do przestrzeni zewnątrzkomórkowej, w wymianie z kationem wodorowym. Przy braku wiedzy o stężeniu potasu we krwi w ciężkiej CKK rozpoczynanie płynoterapii za pomocą soli fizjologicznej jest najbezpieczniejszym działaniem.

Insulinoterapia

Dane z piśmiennictwa

Wiedza czerpana z medycyny opartej na faktach (EBM – evidence-based medicine) stała się podstawą zgodnych opinii co do drogi podania insuliny w ciężkiej CKK. Należy ją podawać dożylnie aż do momentu wyrównania parametrów równowagi kwasowo-zasadowej^13-16.

W kilku prospektywnych, randomizowanych badaniach u chorych z łagodną do umiarkowanej CKK porównano terapię szybko działającymi analogami insuliny podawanymi podskórnie w dawce 0,3-0,1 j./kg m.c. co 1-2 h z insulinoterapią dożylną; zasugerowano podobną wartość kliniczną obu typów terapii¹³. Wykazywano także skuteczność i bezpieczeństwo stosowania szybko działających analogów insuliny podawanych dożylnie¹⁷. Jednak z uwagi na koszty i brak wyższości klinicznej tego typu leczenia w dożylnej insulinoterapii rekomendowane są krótko działające preparaty insuliny ludzkiej.

Zalecane jest rozpoczęcie wlewu dożylnego insuliny od dawki 0,1 j./kg m.c./h. Takie postępowanie uzasadniają wyniki randomizowanych badań Kitabchiego i wsp. Udowodnili oni bowiem, że stosowanie dużych dawek insuliny (w pierwszej godzinie ponad 100 j.) warunkujących ponadfizjologiczną insulinemię (800-1000 µj./ml) nie ma przewagi w zakresie obniżania glikemii, hamowania kontrregulacji hormonalnej (kortyzol, glukagon) ani hamowania ketogenezy, istotnie zwiększa natomiast ryzyko hipokaliemii i hipoglikemii¹⁴. Pionierska praca Krzymienia i Ławeckiego rekomendująca infuzję dożylną małych dawek insuliny w terapii ostrych stanów hiperglikemicznych ukazała się w Polsce w 1978 r.¹⁵

W przeszłości nie było jednoznaczne, czy i kiedy ciągły wlew powinien być poprzedzony bolusem insuliny. Zalecenia brytyjskie rekomendowały rozpoczęcie wlewu dożylnego insuliny od dawki 0.1 j./kg m.c./h bez poprzedzającego bolusa¹⁸. Stanowisko amerykańskie opcjonalnie zalecało rozpoczęcie dożylnej insulinoterapii od bolusa 0,1 j./kg m.c. i kontynuowanie za pomocą wlewu dożylnego insuliny 0,1 j./kg m.c./h lub dożylnego wlewu insuliny w dawce 0,14 j./kg m.c./h bez poprzedzającego bolusa¹⁹. Aktualnie, zgodnie z międzynarodowym konsensusem, preferowanym wyborem jest insulina krótko działająca podawana dożylnie w ciągłym wlewie. U osób dorosłych zaleca się rozpoczęcie wlewu dożylnego od 0,1 j./kg m.c./h poprzedzone podaniem bolusa insuliny (0,1 j./kg m.c.)⁵.

Infuzja insuliny prowadzona jest pod kontrolą glikemii, jej wartość powinna obniżać się stopniowo, nie więcej niż o 100 mg/dl/h (optymalnie 50-70 mg/dl). Należy pamiętać, że w pierwszej godzinie terapii na obniżenie wartości glikemii wpływa nie tylko infuzja insuliny, lecz również dożylny wlew 1000 ml soli fizjologicznej. Ten fakt należy zawsze brać pod uwagę, interpretując wynik glikemii po pierwszej godzinie leczenia.

Zalecenia PTD⁷

Zalecenia PTD są zasadniczo zgodne z międzynarodowym konsensusem.