Uzupełnianie fosforanów

Nie ma dowodów naukowych potwierdzających celowość podawania fosforanów w CKK. Wskazuje się natomiast, że takie postępowanie zwiększa ryzyko hipokalcemii. PTD, podobnie jak międzynarodowy konsensus, nie rekomenduje infuzji fosforanów w leczeniu CKK^5,7.

Wodorowęglany

Dane z piśmiennictwa

Nie zaleca się rutynowego podawania wodorowęglanów w terapii CKK. Wiedza płynąca z randomizowanych badań klinicznych wskazuje na bezzasadność ich podawania nawet w ciężkiej CKK, gdy pH krwi wynosi <6,9²³. Już w latach 80. poprzedniego stulecia, a więc w okresie, gdy podawanie wodorowęglanów w CKK było powszechną praktyką, Hale i wsp. oraz Moris i wsp.^24,25 podważali zasadność takiego postępowania. Infuzja wodorowęglanów w CKK pogarsza bowiem utlenowanie tkanek, a gwałtowna alkalizacja zwiększa ryzyko hipokaliemii, paradoksalnie nasila kwasicę w centralnym układzie nerwowym i spowalnia wyrównywanie ketozy. Zastosowanie wodorowęglanów, pogłębiając kwasicę, niedotlenienie i przewodnienie komórek ośrodkowego układu nerwowego, często doprowadza do obrzęku mózgu²⁶.

Zalecenia brytyjskie jednoznacznie nie rekomendują podawania wodorowęglanów w CKK¹⁸. Międzynarodowe wytyczne zalecają rozważenie podania wodorowęglanów przy pH krwi <6,9, po uwzględnieniu indywidualnych wskazań uzależnionych od stanu klinicznego pacjenta⁵. Przedłużająca się ciężka kwasica metaboliczna upośledza bowiem kurczliwość mięśnia sercowego i rozkurcz naczyń mózgowych. W uzasadnionych więc przypadkach CKK u osób z pH 6,9 rekomendowana jest dożylna ich infuzja w ilości 100 mmol dwuwęglanu sodu (8,4% roztwór) w 400 ml wody do iniekcji wzbogaconej 20 mEq chlorku potasu. Wlew powinien być przeprowadzony w ciągu 2 h. Takie postępowanie należy utrzymać do uzyskania docelowego pH krwi >7,0^2,5.

Zalecenia PTD⁷

Zgodnie z zaleceniami PTD stosowanie wodorowęglanów można rozważyć tylko w sytuacji stwierdzenia pH <6,9 we krwi tętniczej. W przypadku decyzji o podaniu wodorowęglanów rekomendowane jest podawanie ich w małych dawkach, nie więcej niż 1 mmol/kg m.c. W treści zaleceń znajduje się uwaga, że stwierdzenie podwyższonego stężenia mleczanów w przebiegu CKK (w jej przebiegu często dochodzi do niewielkiego wzrostu mleczanów z powodu niedotlenienia tkanek) nie jest wskazaniem do podawania wodorowęglanów.

Doświadczenia własne

Na podstawie własnych doświadczeń należy zdecydowanie podkreślić, że decyzja o podaniu wodorowęglanów w CKK nie może być podejmowana na podstawie jednego wyniku badania gazometrycznego krwi. Odwodnienie, hipotonia i towarzysząca hipoksja tkanek są często przyczyną zafałszowania wyników gazometrii krwi włośniczkowej arterializowanej.

Wykazano, że dla celu leczenia CKK ocena i monitorowanie równowagi kwasowo-zasadowej mogą być prowadzone we krwi żylnej²⁷.

Przy niezwykle rzadko podejmowanej decyzji o podaniu wodorowęglanów w przypadku CKK w ośrodku poznańskim uwzględnia się nie tylko stan kliniczny pacjenta, stopień wydolności nerek i serca, lecz również stan jego świadomości. Z własnych doświadczeń wynika również, że pacjenci z CKK, którym w innych placówkach szpitalnych podano wcześniej wodorowęglany, sprawiają zdecydowanie większe problemy kliniczne niż chorzy z kwasicą cukrzycową nieotrzymujący tego typu terapii. Po podaniu wodorowęglanów obserwuje się zazwyczaj pogłębienie zaburzeń świadomości, konieczne jest podawanie znacznie większej ilości potasu, a czas normalizacji zaburzeń metabolicznych (tym samym czas hospitalizacji) wyraźnie się wydłużają.

Profilaktyka przeciwzakrzepowa

Dane z piśmiennictwa

Ciężka CKK predysponuje do ostrej odpowiedzi zapalnej oraz zaburzeń hemostazy, zwiększając ryzyko wykrzepiania śródnaczyniowego. Oprócz kwasicy także hiperglikemia i odwodnienie uruchamiają kaskadę zjawisk prozakrzepowych. Należą do nich:

• aktywacja płytek krwi prowadząca do wzmożonej adhezji, agregacji i reakcji uwalniania zawartości ziarnistości
• dysfunkcja śródbłonka przyczyniająca się do aktywacji krzepnięcia i upośledzająca fibrynolizę
• profil osoczowy sprzyjający trombogenezie (wzrost aktywności osoczowych czynników krzepnięcia, m.in. czynnika VII, VIII, XI, XII, czynnika tkankowego i spadek aktywności fibrynolitycznej osocza)⁴.

Przy braku dowodów w postaci randomizowanych badań klinicznych, na podstawie opinii eksperckiej, po wykluczeniu aktywnego krwawienia, zalecane jest podanie podskórne niskocząsteczkowej heparyny u osób z CKK²⁸.

Zalecenia PTD⁷

U pacjentów w stanie CKK należy rozważyć zastosowanie profilaktycznej dawki heparyny niskocząsteczkowej.

Doświadczenia własne