dr hab. Agnieszka Bień, prof. UM

Cukrzyca u kobiet w wieku rozrodczym stanowi istotne wyzwanie współczesnej perinatologii i diabetologii. Wzrost częstości występowania cukrzycy typu 2, powiązany z epidemią otyłości, przy utrzymującej się częstości występowania cukrzycy typu 1 sprawia, że coraz większa grupa pacjentek wkracza w okres prokreacyjny z istotnym obciążeniem metabolicznym. Decyzje terapeutyczne oraz modyfikacje stylu życia podejmowane w okresie przedkoncepcyjnym wpływają na przebieg ciąży i jej wyniki, a także na długoterminowe zdrowie matki.

Optymalny przebieg ciąży u kobiety z cukrzycą nie jest wyłącznie efektem leczenia wdrożonego po jej rozpoznaniu. Równie istotne pozostaje przygotowanie przedkoncepcyjne, obejmujące uzyskanie możliwie najlepszej kontroli metabolicznej, ocenę obecności i zaawansowania powikłań narządowych oraz zaplanowanie opieki w modelu wielodyscyplinarnym (diabetolog, położnik-perinatolog, dietetyk, edukator diabetologiczny i położna). Takie postępowanie ogranicza ekspozycję zarodka i płodu na hiperglikemię w krytycznych etapach organogenezy i wzrastania oraz zmniejsza ryzyko powikłań matczynych.

Ciąża u kobiety z cukrzycą przedciążową (PGDM – pregestational diabetes mellitus) lub cukrzycą ciążową (GDM – gestational diabetes mellitus) wiąże się ze zwiększonym ryzykiem powikłań zarówno matczynych, jak i płodowych. Po stronie płodu istotne znaczenie mają m.in. wady rozwojowe, zaburzenia wzrastania (w tym makrosomia), poród przedwczesny oraz powikłania adaptacyjne okresu noworodkowego. U matki rośnie ryzyko zaburzeń nadciśnieniowych i powikłań położniczych, jak również progresji powikłań mikronaczyniowych (retinopatia, nefropatia). Z tego względu poradnictwo dotyczące planowania ciąży oraz przygotowania przedkoncepcyjnego powinno stanowić stały element opieki nad kobietą z cukrzycą w wieku rozrodczym, niezależnie od aktualnych planów prokreacyjnych i stosowanej antykoncepcji.

Główne cele opieki nad kobietą z cukrzycą w wieku rozrodczym obejmują:

• optymalizację kontroli glikemii w okresie przedkoncepcyjnym i w trakcie ciąży z jednoczesną minimalizacją ryzyka epizodów hipoglikemii
• identyfikację i modyfikację czynników ryzyka powikłań matczynych i płodowych (m.in. otyłość, nadciśnienie tętnicze, przewlekłe powikłania narządowe cukrzycy)
• zapewnienie skoordynowanej opieki wielodyscyplinarnej (diabetologiczno-położniczej) na etapie planowania ciąży, jej prowadzenia oraz w okresie poporodowym.

W opiece przedkoncepcyjnej u kobiet z otyłością zalecana jest wczesna identyfikacja zaburzeń gospodarki węglowodanowej. U pacjentek bez rozpoznanej cukrzycy należy rozważyć ocenę glikemii, w tym wykonanie doustnego testu tolerancji glukozy (OGTT – oral glucose tolerance test) z 75 g glukozy przed planowaną ciążą.

Planowanie ciąży u kobiety z cukrzycą

Antykoncepcja i edukacja od okresu dojrzewania

Ryzyko powikłań położniczych u kobiet z cukrzycą rośnie wraz z niewyrównaniem metabolicznym, obecnością przewlekłych powikłań narządowych oraz czasem trwania choroby. Edukacja w zakresie antykoncepcji, planowania rodziny i przygotowania metabolicznego do ciąży powinna być prowadzona od okresu dojrzewania.

Cukrzyca sama w sobie nie stanowi przeciwwskazania do stosowania antykoncepcji hormonalnej. Dobór metody antykoncepcji powinien:

• uwzględniać klasyczne przeciwwskazania (m.in. wiek, palenie tytoniu, nadciśnienie tętnicze, choroba zakrzepowo-zatorowa)
• opierać się na indywidualnej ocenie ryzyka sercowo-naczyniowego, z uwzględnieniem czasu trwania cukrzycy oraz obecności powikłań mikronaczyniowych.

U pacjentek z długotrwałą cukrzycą i/lub powikłaniami naczyniowymi preferowane mogą być wkładki wewnątrzmaciczne (miedziane lub uwalniające lewonorgestrel) oraz metody jednoskładnikowe gestagenne (np. minipigułki, implant). Do czasu uzyskania optymalnego wyrównania metabolicznego zaleca się stosowanie skutecznej, indywidualnie dobranej metody antykoncepcji (barierowej lub hormonalnej).

Cele metaboliczne przed ciążą

Podstawowym parametrem oceny przygotowania do ciąży pozostaje hemoglobina glikowana (HbA_1c). Przyjmuje się, że:

• w okresie planowania ciąży oraz w I trymestrze należy dążyć do HbA_1c <6,5% (48 mmol/mol)
• w II-III trymestrze – do HbA_1c <6,0% (42 mmol/mol).

Jeżeli osiągnięcie tych wartości wiąże się ze zwiększonym ryzykiem hipoglikemii (w tym epizodów ciężkich lub nieświadomych), cele glikemiczne powinny zostać zindywidualizowane, z zachowaniem priorytetu bezpieczeństwa pacjentki, przy możliwie najlepszej kontroli metabolicznej.

Ocena ryzyka i przygotowanie przedkoncepcyjne

W przygotowaniu do ciąży, poza optymalizacją glikemii, należy uwzględnić: