Kobiety z otyłością

U kobiet z otyłością w wieku rozrodczym należy uwzględnić zwiększone ryzyko nierozpoznanych zaburzeń gospodarki węglowodanowej, w tym cukrzycy typu 2. W opiece przedkoncepcyjnej zaleca się:

  • wykonanie OGTT z 75 g glukozy przed planowaną ciążą
  • ocenę w kierunku cukrzycy typu 2 lub stanu przedcukrzycowego (nieprawidłowa glikemia na czczo [IFG – impaired fasting glycaemia] i/lub nieprawidłowa tolerancja glukozy [IGT – impaired glucose tolerance]); wartość HbA1c 5,7-6,4% należy traktować jako marker zwiększonego ryzyka, wymagający weryfikacji w badaniach glikemii
  • modyfikację czynników ryzyka i – w razie wskazań – wdrożenie leczenia przed zajściem w ciążę
  • równoległą ocenę chorób współistniejących i ewentualnych powikłań oraz przegląd farmakoterapii pod kątem bezpieczeństwa w ciąży.

Stan przedcukrzycowy

Kryteria stanu przedcukrzycowego obejmują:

  • IFG: 100-125 mg/dl (5,6-6,9 mmol/l)
  • IGT: glikemia w 120 min OGTT z 75 g glukozy 140-199 mg/dl (7,8-11,0 mmol/l).

Zakres HbA1c 5,7-6,4% należy traktować jako marker zwiększonego ryzyka cukrzycy i chorób sercowo-naczyniowych. U kobiet planujących ciążę diagnostykę zaburzeń gospodarki węglowodanowej powinno się jednak opierać przede wszystkim na glikemii na czczo i/lub OGTT 75 g. Implikacje kliniczne obejmują intensywną modyfikację stylu życia, okresową kontrolę glikemii oraz – u wybranych pacjentek obciążonych wysokim ryzykiem progresji do cukrzycy (np. przy współistnieniu IFG i IGT lub po przebytej GDM) – rozważenie farmakoprofilaktyki (np. metforminy), z uwzględnieniem planów prokreacyjnych.

Styl życia

Interwencje niefarmakologiczne stanowią podstawę postępowania i obejmują modyfikację sposobu żywienia, aktywność fizyczną dostosowaną do stanu klinicznego oraz edukację w zakresie samokontroli glikemii i postępowania w hipoglikemii. W praktyce klinicznej zaleca się łączenie decyzji terapeutycznych z oceną planów prokreacyjnych, doborem skutecznej antykoncepcji oraz ustaleniem strategii utrzymania kontroli glikemii i masy ciała po modyfikacji farmakoterapii.

W zaleceniach podkreśla się znaczenie mierzalnych celów aktywności fizycznej. U kobiet z nadwagą/otyłością, stanem przedcukrzycowym lub cukrzycą planujących ciążę można rozważyć wykorzystanie urządzeń monitorujących aktywność (wearable, np. smartwatche, opaski), co ułatwia obiektywizację aktywności dobowej i monitorowanie realizacji zaleceń. Proponowane cele krokowe:

  • 10 000 kroków/24 h – cel dla pacjentek o wyższej wyjściowej aktywności
  • 6000-8000 kroków/24 h – zakres osiągalny dla wielu kobiet, szczególnie przy niskiej aktywności wyjściowej.

Diagnostyka zaburzeń gospodarki węglowodanowej w ciąży

Rodzaje hiperglikemii w ciąży

Wyróżnia się następujące postacie hiperglikemii w ciąży, różniące się czasem rozpoznania oraz implikacjami klinicznymi:

  1. Cukrzyca przedciążowa (PGDM) – cukrzyca rozpoznana przed zajściem w ciążę.
  2. Hiperglikemia po raz pierwszy rozpoznana w ciąży, w tym:
    • cukrzyca ciążowa (GDM) – hiperglikemia rozpoznana po raz pierwszy w ciąży, ujawniająca się zwykle w II-III trymestrze; w praktyce klinicznej (ze względu na sposób leczenia) wyróżnia się: GDM1, czyli postać kontrolowaną za pomocą modyfikacji stylu życia (dieta oraz aktywność fizyczna), oraz GDM2, czyli postać wymagającą insulinoterapii w celu uzyskania docelowych wartości glikemii
    • cukrzyca w ciąży (overt diabetes in pregnancy) – hiperglikemia spełniająca klasyczne kryteria rozpoznania cukrzycy, stwierdzona po raz pierwszy w czasie ciąży; najczęściej dotyczy pacjentek z nierozpoznaną wcześniej cukrzycą (zwykle typu 2).

Badania przesiewowe/diagnostyczne wykonuje się 2-krotnie: podczas pierwszej wizyty oraz między 24 a 28 tygodniem ciąży.

Schemat diagnostyki zaburzeń gospodarki węglowodanowej u kobiet w ciąży

U pacjentek nieobciążonych czynnikami ryzyka zaleca się oznaczenie glikemii na czczo w osoczu krwi żylnej. Dalsze postępowanie jest uzależnione od wyników:

  • <92 mg/dl (5,1 mmol/l) – diagnostyka w 24-28 tygodniu ciąży (OGTT 75 g)
  • 92-125 mg/dl (5,1-6,9 mmol/l) – pilne wykonanie OGTT z 75 g glukozy; w przypadku nieprawidłowych wyników skierowanie do ośrodka referencyjnego
  • ≥126 mg/dl (≥7,0 mmol/l) – pilne powtórzenie oznaczenia glikemii na czczo w celu potwierdzenia wyniku; utrzymanie wartości w powtórnym oznaczeniu przemawia za cukrzycą rozpoznaną w ciąży i stanowi wskazanie do skierowania do ośrodka referencyjnego w celu dalszej diagnostyki i leczenia.

U kobiet z grupy ryzyka metabolicznego (otyłość, PCOS, dodatni wywiad rodzinny, przebyta GDM) wskazane jest wykonanie OGTT 75 g już na pierwszej wizycie. Jeśli wynik jest prawidłowy, badanie należy powtórzyć w 24-28 tygodniu ciąży.

Do góry