• racjonalne, zbilansowane żywienie, w tym redukcję masy ciała u pacjentek z nadwagą lub otyłością
• systematyczną edukację diabetologiczną (samokontrola, rozpoznawanie i postępowanie w hipoglikemii, modyfikacja dawek insuliny, interpretacja danych z systemów ciągłego monitorowania glikemii [CGM – continuous glucose monitoring system])
• badania przesiewowe w kierunku chorób współistniejących oraz przewlekłych powikłań cukrzycy.

Etap przygotowań powinien trwać co najmniej 3-6 miesięcy i obejmować:

• ocenę powikłań mikronaczyniowych (retinopatia, nefropatia, neuropatia), w tym oznaczenie stosunku stężenia albuminy do kreatyniny (ACR – albumin-to-creatinine ratio) oraz ocenę szacunkowego wskaźnika filtracji kłębuszkowej (eGFR – estimated glomerular filtration rate)
• ocenę czynników ryzyka położniczego i sercowo-naczyniowego (m.in. ciśnienie tętnicze, profil lipidowy, masa ciała/wskaźnik masy ciała [BMI – body mass index])
• przegląd farmakoterapii pod kątem bezpieczeństwa w okresie przedkoncepcyjnym i w ciąży oraz zaplanowanie niezbędnych modyfikacji przed zajściem w ciążę.

Farmakoterapia przed ciążą – weryfikacja i modyfikacja leczenia

Leki przeciwhiperglikemiczne

Insulina pozostaje jedynym lekiem przeciwhiperglikemicznym o ugruntowanym profilu bezpieczeństwa stosowania w ciąży. Pozostałe leki obniżające glikemię (doustne i iniekcyjne) nie są rutynowo rekomendowane.

Metformina może być rozważana w okresie przedkoncepcyjnym u kobiet z cukrzycą typu 2 oraz u pacjentek z zespołem policystycznych jajników (PCOS – polycystic ovary syndrome) i insulinoopornością, jeżeli ułatwia osiągnięcie celów metabolicznych. Ze względu na przenikanie metforminy przez łożysko oraz ograniczone dane dotyczące odległych efektów u potomstwa rutynowe stosowanie metforminy w ciąży nie jest zalecane. W wybranych sytuacjach dopuszcza się kontynuację po indywidualnej ocenie korzyści i ryzyka, przy ścisłym nadzorze klinicznym oraz po uzyskaniu świadomej zgody pacjentki. Metforminę zaleca się odstawić najpóźniej do końca I trymestru.

U pacjentek z cukrzycą typu 2 leczonych doustnymi lekami przeciwhiperglikemicznymi zaleca się przejście na insulinoterapię na etapie planowania ciąży lub niezwłocznie po jej rozpoznaniu. Inhibitory peptydazy dipeptydylowej 4 (DPP-4 – dipeptidyl peptidase 4) oraz inhibitory transportera sodowo-glukozowego typu 2 (SGLT2 – sodium-glucose cotransporter 2) nie są rekomendowane w okresie planowania ciąży ani w ciąży i powinny zostać odstawione przed koncepcją.

Leki inkretynowe u kobiet w wieku rozrodczym

W praktyce klinicznej coraz częściej problem planowania ciąży dotyczy pacjentek leczonych lekami inkretynowymi z powodu otyłości lub stanu przedcukrzycowego; wymaga to systematycznej oceny planów prokreacyjnych oraz stosowania skutecznej antykoncepcji. Leczenie tymi preparatami należy przerwać przed planowaną koncepcją zgodnie z charakterystyką produktu leczniczego (ChPL): semaglutyd – co najmniej 2 miesiące przed planowaną ciążą, natomiast pozostałe preparaty zgodnie z ChPL przed planowaną koncepcją.

Przed rozpoczęciem terapii należy omówić plany prokreacyjne; w przypadku opóźnienia miesiączki zaleca się wykonanie testu ciążowego. W okresie odstawienia istotne znaczenie ma intensyfikacja interwencji niefarmakologicznych (żywienie, aktywność fizyczna, redukcja masy ciała) oraz, w razie potrzeby, modyfikacja leczenia przeciwhiperglikemicznego z wykorzystaniem metod o najlepiej udokumentowanym profilu bezpieczeństwa w kontekście planowania ciąży (najczęściej insulinoterapia). Stosowanie preparatów z tej grupy w okresie laktacji wymaga każdorazowo weryfikacji aktualnej charakterystyki produktu leczniczego.

Leki przeciwwskazane w ciąży i terapie wymagające zamiany

Na etapie planowania ciąży zaleca się weryfikację farmakoterapii pod kątem bezpieczeństwa płodu oraz:

• odstawienie statyn
• odstawienie inhibitorów konwertazy angiotensyny (ACEI – angiotensin converting enzyme inhibitor) oraz antagonistów receptora angiotensyny II (ARB – angiotensin receptor blockers; sartany)
• zaplanowanie leczenia alternatywnego, obejmującego leki hipotensyjne rekomendowane w ciąży oraz – w razie wskazań – terapię hipolipemizującą dopuszczalną w ciąży.

Modyfikacje powinny zostać wdrożone z odpowiednim wyprzedzeniem, aby umożliwić stabilizację ciśnienia tętniczego oraz profilu lipidowego przed zajściem w ciążę.

Elementy opieki przedkoncepcyjnej: suplementacja i choroby współistniejące

Suplementacja kwasu foliowego

Suplementacja kwasu foliowego stanowi standard profilaktyki wad cewy nerwowej (0,4 mg/24 h). Dawkę należy indywidualizować; u pacjentek z grup zwiększonego ryzyka (m.in. cukrzyca, otyłość, obciążony wywiad położniczy) zasadna jest dawka wyższa niż standardowa populacyjna. Suplementację należy rozpocząć co najmniej kilka tygodni przed planowaną ciążą i kontynuować w I trymestrze.

Ocena funkcji tarczycy

U każdej pacjentki planującej ciążę rekomenduje się oznaczenie stężenia hormonu tyreotropowego (TSH – thyroid stimulating hormone). Ma to szczególne znaczenie u kobiet z cukrzycą typu 1, u których często współistnieją autoimmunologiczne choroby tarczycy. W przypadku nieprawidłowości wskazana jest dalsza diagnostyka (wolna tyroksyna [fT4], przeciwciała przeciwtarczycowe) oraz optymalizacja leczenia przed ciążą.