Tabela 4. Schemat małych i dużych dawek oksytocyny⁴

Wskazaniem do zastosowania oksytocyny jest potrzeba indukcji porodu w przypadku stwierdzenia dojrzałej szyjki macicy (wynik oceny klinicznej szyjki macicy według skali Bishopa >8 punktów). Przy niedojrzałej szyjce macicy wyniki indukcji są wyraźnie gorsze niż po miejscowym zastosowaniu prostaglandyn: częstość cięć cesarskich po zastosowaniu oksytocyny, niezależnie od pęknięcia pęcherza płodowego, jest wyraźnie większa niż po wewnątrzszyjkowym zastosowaniu prostaglandyny E2. Pozostałe wskazania to: nasilenie czynności skurczowej w przypadku nieregularnej czynności skurczowej czy osłabienie czynności skurczowej.

Oksytocynę najczęściej podaje się we wlewie dożylnym. Donosowa aplikacja w sprayu nie nadaje się do indukcji, ma tylko zastosowanie po porodzie do stymulacji laktacji.

Tabela 5. Oksytocyna – sposób podawania i dawkowanie – schemat niskodawkowy¹

Brakuje jednoznacznych zaleceń w kwestii optymalnego dawkowania oksytocyny. Obecnie najbardziej popularne są dwa schematy – niskodawkowy i wysokodawkowy – przedstawione w tabeli 4.⁴ Schemat dużych dawek wiąże się z krótszym czasem trwania porodu, mniejszą liczbą przypadków stanów zapalnych błon płodowych, mniejszym odsetkiem cięć cesarskich z powodu dystocji oraz wzrostem częstości tachysystole macicy z towarzyszącymi zmianami czynności serca płodu. Tabela 5 przedstawia szczegółowo dawkowanie i sposób podawania oksytocyny w schemacie niskodawkowym.¹ Działanie oksytocyny może być nasilone przez amniotomię (endogenna produkcja prostaglandyn), dlatego po amniotomii należy starannie sprawdzać czynność skurczową, aby uniknąć tachysystole.

Do działań niepożądanych stosowania oksytocyny należą:⁵

• bradykardia płodu – niedotlenienie płodu
• hipertonia macicy – skurcz tężcowy – pęknięcie macicy
• reakcje anafilaktyczne
• krwotok poporodowy
• zaburzenia rytmu serca matki
• afibrynogenemia

Najpoważniejszym powikłaniem indukcji porodu za pomocą oksytocyny jest nadmierna stymulacja macicy, która grozi wystąpieniem długotrwałych tonicznych skurczów, a w następstwie niedotlenieniem płodu. Największe ryzyko pęknięcia macicy występuje u kobiet, u których w przeszłości wykonywano zabieg operacyjny na macicy, oraz u wieloródek.

Oksytocyna ma niewielką (1%) aktywność antydiuretyczną, która ujawnia się przy podawaniu dużych dawek (>20 mU/min obserwuje się mierzalny efekt antydiuretyczny). Przy przedawkowaniu, zwłaszcza połączonym z podaniem większej objętości płynów dożylnych, może dojść do tzw. zatrucia wodnego z drgawkami, śpiączką, a nawet do zgonu pacjentki.⁶

Prostaglandyny

Tabela 6. Porównanie dinoprostonu i mizoprostolu

Spośród metod farmakologicznych stosowanych w celu preindukcji porodu największe znaczenie mają prostaglandyny. W tabeli 6 przedstawiono porównanie najczęściej stosowanych prostaglandyn: dinoprostonu (PGE2) i mizoprostolu (PGE1).¹

Stosowanie prostaglandyn jest przeciwwskazane w przypadku:

• blizny na macicy po uprzednio przebytych cięciach cesarskich lub innych operacjach (np. miomektomia czy metroplastyka)
• dysproporcja główkowo-miedniczna
• uprzednio przebyte porody zabiegowe (z użyciem kleszczy czy próżniociągu)
• uprzednio przebytych 6 lub więcej porodów
• położenia inne niż podłużne główkowe
• oznaki ostrego wewnątrzmacicznego zagrożenia dobrostanu płodu
• pęknięty pęcherz płodowy – przeciwwskazanie względne
• uczulenie na prostaglandyny lub składniki nośnika
• astma oskrzelowa, jaskra lub podwyższone ciśnienie śródgałkowe
• łożysko przodujące, niewyjaśnione krwawienia z pochwy

Rycina 1. Pęknięcie macicy podczas porodu – niebezpieczna indukcja porodu (?).

Do powikłań przy stosowaniu prostaglandyn należą:

• u rodzącej: zaburzenia żołądkowo-jelitowe, ból w okolicy lędźwiowo-krzyżowej, podwyższona temperatura ciała, duszność, wzrost ciśnienia śródgałkowego z towarzyszącym bólem głowy, tachysystole macicy, oddzielenie łożyska, pęknięcie macicy (ryc. 1)
• u płodu i noworodka: bradykardia lub tachykardia, obniżona punktacja w skali Apgar (<7 punktów po 1 minucie), kwasica (pH krwi z tętnicy pępowinowej < 7,15).

Skuteczny w preindukcji porodu jest również syntetyczny analog prostaglandyny PGE1 – mizoprostol. Jego bardzo silne działanie uterotoniczne i niska cena spowodowały, że opublikowano wiele doniesień o skutecznym zastosowaniu leku zarówno drogą doustną, jak i dopochwową w preindukcji i indukcji porodu.

W 2002 roku Food and Drug Administration zezwoliła na stosowanie mizoprostolu w ciąży w celu przyspieszenia dojrzewania szyjki macicy i indukcji porodu. Większość działań niepożądanych występujących u matki i płodu związana jest z leczeniem mizoprostolem w dawce większej niż 25 µg. Mizoprostol w niektórych sytuacjach może być podawany w dawce 50 µg co 6 h w celu indukcji porodu, chociaż stosowanie wyższych dawek wiąże się z większym ryzykiem powikłań, w tym tachysystole macicy z deceleracjami.⁴

Obecnie na polskim rynku pojawił się nowy preparat – system terapeutyczny, który zawiera 200 µg mizoprostolu. Szybkość uwalniania po aplikacji dopochwowej wynosi 7 µg/h. Stosowany jest w ciążach po 36 tygodniu w celu indukcji porodu. Czas aplikacji wynosi 24 h. Po 30 minutach od usunięcia istnieje możliwość podłączenia dożylnego wlewu oksytocyny.