Niefarmakologiczne metody preindukcji porodu

Niefarmakologiczne metody określane są często mechanicznymi sposobami preindukcji porodu. Do grupy tej zaliczamy: założenie cewnika Foleya, oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego, stosowanie rozszerzadeł higroskopowych, amniotomię, drażnienie brodawek sutkowych, akupunkturę i inne.

Niefarmakologiczne metody dojrzewania szyjki macicy pozwalają uniknąć komplikacji związanych ze stosowaniem prostaglandyn, zwiększają odsetek udanych indukcji porodu oraz redukują koszty związane z tą procedurą. Metody te cechują się podobnym mechanizmem działania: pod wpływem miejscowego wzrostu ciśnienia w szyjce macicy lub dolnym biegunie jaja płodowego dochodzi do stymulacji uwalniania prostaglandyn.

Badania Vaknina i wsp. potwierdziły, że indukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya wymaga większego zużycia oksytocyny w porównaniu z prostaglandynami, natomiast ryzyko tachysystole mięśnia macicy jest istotnie mniejsze. Nie było różnic w odsetku cięć cesarskich między badanymi grupami.⁷ Pettker i wsp. wykazali, że zastosowanie cewnika Foleya skraca czas trwania porodu oraz zmniejsza odsetek cięć cesarskich. Jednoczesne zastosowanie oksytocyny i cewnika Foleya nie skraca czasu trwania porodu.⁸ American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) podkreśla również możliwość ambulatoryjnego stosowania cewnika Foleya z podobną skutecznością i poziomem bezpieczeństwa jak w przypadku zastosowania szpitalnego. Cewnik Foleya jest również przydatną metodą preindukcji porodu w ciąży obumarłej >28 tygodnia ciąży.⁴

Stosowanie cewnika Foleya w celu preindukcji porodu cechują prostota, niski koszt, a przede wszystkim niewielki odsetek działań niepożądanych w porównaniu z farmakologicznymi środkami stosowanymi w celu osiągnięcia dojrzałości szyjki macicy.^9,10

Do przeciwwskazań do mechanicznego rozszerzania szyjki macicy należą:

• przedwczesne pęknięcie pęcherza płodowego
• krwawienie z dróg rodnych
• niskie usadowienie łożyska

Preindukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya stanowi jedyną metodę preindukcji stosowaną w województwie lubelskim. W Katedrze i Klinice Położnictwa i Perinatologii Uniwersytetu Medycznego w Lublinie cewnik Foleya stosuje się już od wielu lat jako metodę preindukcji porodu. Protokół postępowania oparty na protokole stosowanym w Kaplan Medical Center (Izrael; kierownik: prof. Isaac Blickstein) opracował dr n. med. J. J. Oleszczuk. Według powyższych zasad wskazania do założenia cewnika Foleya stanowią: indukcja porodu drogami i siłami natury, skala Bishopa <5, rozwarcie <3 cm. U pacjentek zakwalifikowanych do preindukcji porodu za pomocą cewnika Foleya jest wykonywany standardowo zapis kardiotokograficzny. Następnie, po uzyskaniu zgody pacjentki na przeprowadzenie tej procedury oraz po ustaniu karencji pokarmowej, we wziernikach uwidacznia się ujście zewnętrzne szyjki macicy i po odkażeniu pochwy zakłada się jeden lub dwa cewniki Foleya (nr 20) tak, aby balonik znajdował się powyżej ujścia wewnętrznego. Balonik(i) napełnia się 30 ml (2 x 30 ml) 0,9% NaCl i zabezpiecza końce cewnika(ów). Po zakończonej procedurze ponownie wykonuje się test niestresowy. Cewniki są usuwane średnio po 12-18 godzinach i jest to jednocześnie moment rozpoczęcia indukcji porodu za pomocą 5 j. oksytocyny w 500 ml glukozy/soli fizjologicznej.^9,10

Preindukcja porodu przy użyciu cewnika Foleya niezwykle rzadko wiąże się z popełnieniem błędów. Do możliwych zaliczamy:

• nieprawidłowe umieszczenie cewnika (balon cewnika pozostawiony w kanale szyjki macicy)
• nieprawidłową kwalifikację do zabiegu (nieródki z niedojrzałą szyjką macicy – wzrost ryzyka cięcia cesarskiego)

Rycina 2. Średnie wartości punktowe w skali Bishopa przed założeniem i po usunięciu cewnika – badania własne (n=327).

 W Klinice Położnictwa i Perinatologii UM w Lublinie retrospektywnej analizie poddano 327 pacjentek, u których przeprowadzono preindukcję porodu za pomocą cewnika Foleya.^9,10 W analizowanym okresie w Klinice odbyło się 2221 porodów, spośród których w 402 przypadkach zaistniały wskazania do preindukcji porodu, co stanowi 18,1% wszystkich porodów. W wyłonionej grupie kobiet skuteczna preindukcja (poród odbył się w ciągu 12 godzin od podłączenia oksytocyny) została przeprowadzona u 327 pacjentek (81,5%).

Na rycinie 2 przedstawiono analizę wyników badania ginekologicznego przed założeniem cewnika Foleya i po jego usunięciu. Zaobserwowano statystycznie istotne zmiany dotyczące zarówno ogólnej punktacji skali Bishopa, jak i poszczególnych składowych, co wydaje się dowodem na skuteczność cewnika Foleya w preindukcji porodu. Zmiany w badaniu ginekologicznym przed rozpoczęciem preindukcji i po jej zakończeniu (usunięcie cewnika z szyjki macicy) były następujące: średni przyrost punktacji w skali Bishopa – 3,56±1,58 pkt; średni przyrost rozwarcia ujścia wewnętrznego – 1,13±0,66 pkt; średnia zmiana skrócenia szyjki macicy – 0,74±0,78 pkt.

Przeprowadzone w Klinice badania własne pokazują, że zastosowanie cewnika Foleya stanowi skuteczną metodę preindukcji porodu, wywołując istotne zmiany w dojrzałości szyjki macicy ocenianej w skali Bishopa; zastosowanie cewnika Foleya skutkuje ukończeniem ciąży drogą pochwową u 72% pacjentek w krótkim czasie (5 godzin i 57 minut od rozpoczęcia indukcji). Ponadto wykazano, że preindukcja porodu cewnikiem Foleya jest bezpieczna dla ciężarnej/rodzącej/położnicy oraz dla płodu/noworodka; skutkuje dobrym stanem urodzeniowym noworodka oraz prawidłowym przebiegiem procesu adaptacji.^9,10

Do pozostałych metod indukcji porodu należą:¹

• oddzielenie dolnego bieguna jaja płodowego¹¹
• stymulacja brodawek sutkowych – zwiększenie częstości skurczów macicy w ciągu 72 h, zmniejszenie częstości krwotoków poporodowych; częstość cięć cesarskich jak po dożylnym zastosowaniu oksytocyny; konieczne są dalsze badania
• lewatywa¹²
• indukcja porodu przez stosunek płciowy – powtarzane stosunki w pobliżu terminu porodu; dotychczasowe dane są niedostateczne¹²
• akupunktura – dotychczas metoda nie jest dostatecznie zbadana¹²
• olej rycynowy + soki (koktajl skurczowy)¹²
• homeopatia za pomocą Caulophyllum (brakuje wystarczających danych według bazy Cochrane)
• rozszerzadła higroskopowe – metoda skuteczna, wzrost ryzyka zakażeń okołoporodowych¹³
  • naturalne: Laminaria japonicum
  • syntetyczne: Lamicel, Dilapan
• donory NO – monoazotan izosorbidu (IMN) – 40 mg dopochwowo¹⁴
• kortykosteroidy
• hialuronidaza doszyjkowo¹⁵
• relaksyna – 1-4 mg w żelu tylozowym – doszyjkowo lub dopochwowo
• mifepryston – 200 mg doustnie, nie może być stosowany do indukcji w ciąży żywej ¹⁶
• estrogeny – 150-300 mg w żelu tylozowym

Większość z wyżej wymienionych metod nie ma udowodnionej skuteczności w indukcji porodu^11-16

Definicje i formy nadmiernej aktywności macicy. Postępowanie w stanach nagłych

Nadmierna aktywność macicy – polisystolia (tachysystolia) – oznacza 5 lub więcej skurczów w ciągu 10 minut przez ponad 20 minut bądź stały skurcz, czyli skurcz trwający ≥2 minuty. Zespół hiperstymulacji obejmuje polisystolię i/lub stały skurcz z patologicznymi cechami akcji serca płodu, np. przetrwałe deceleracje (deceleracje nawracające), tachykardia, zmniejszenie oscylacji.⁴ Intensywne postępowanie w takich przypadkach polega na zatrzymaniu wlewu oksytocyny, usunięciu żelu PGE2 z pochwy lub pessara/wkładki PGE2, ułożeniu na boku lub wysokim uniesieniu miednicy, podaniu tlenu oraz natychmiastowej tokolizie. Przy utrzymującej się patologicznej akcji serca płodu należy przygotować pacjentkę do szybkiego cięcia albo operacji pochwowej w zależności od sytuacji.

Tokoliza śródoperacyjna (reanimacja wewnątrzmaciczna płodu) polega na śródporodowym podaniu fenoterolu hamującego skurcze mięśnia macicy. Najczęściej stosuje się Partusisten Intrapartal 25 μg/ml (cena 24 zł za 1 ampułkę) lub Fenoterol 1 ampułka a 10 ml – 50 μg/ml, czyli 500 μg/10 ml – 5,20 zł. Schemat przygotowania do podania preparatu Fenoterol: 1ml preparatu do 10 ml 0,9% NaCl, podać połowę zawartości (25 μg), ewentualnie dostrzyknąć resztę (do 50 μg).