Obrazowanie endometriozy pęcherza moczowego
Rycina 13. Obrazowanie endometriozy w pęcherzu moczowym w badaniu sonograficznym przezpochwowym z kolorowym dopplerem
Endometrioza pęcherza moczowego (EPM) występuje u około 1% kobiet z endometriozą miednicy mniejszej i jeśli ogniska są dostatecznie duże, mogą być uwidocznione w badaniu ultrasonograficznym podczas oceny macicy i przydatków. Przykład obrazowania takiej zmiany w pęcherzu moczowym przedstawia rycina 13.
W 1997 r. Fedele i wsp.33 opublikowali wyniki porównania metod diagnostycznych stosowanych przy podejrzeniu endometriozy pęcherza moczowego. Wykorzystano badanie sonograficzne sondami przezbrzuszną i przezpochwową oraz MR. Ultrasonografia przezpochwowa okazała się wszechstronniejszą i skuteczniejszą metodą obrazowania zmian nie tylko w ścianie pęcherza, ale również w przegrodzie maciczno-pęcherzowej. Wysoka rozdzielczość obrazu uzyskiwana przy zastosowaniu sondy endowaginalnej pozwalała w każdym przypadku na dokładną analizę struktury zmiany i jej stosunku do ściany pęcherza moczowego. Autorzy badań stwierdzili, że obrazowanie tych zmian w MR chociaż niezwykle precyzyjne, okazało się mniej dokładne w ocenie marginesów guzków w pęcherzu, głównie dlatego, że zwłóknienia otaczające te guzki są w MR słabiej widoczne niż zmiany zawierające krew.
W jednej z najnowszych prac dotyczących różnych metod obrazowania endometriozy w pęcherzu moczowym Thonnon i wsp.34 porównali przydatność trójwymiarowego badania sonograficznego, cystoskopii i urologicznego badania MR. Oceniano nie tylko rozmiary i lokalizację guzków w ścianie pęcherza moczowego, ale również odległość zmian od ujścia moczowodów. Okazało się, że badanie 3D USG było dokładniejsze niż urologiczne badanie MR w ocenie rozmiarów guzków, a średnie różnice wynosiły odpowiednio -3,5 mm i -5,7 mm w porównaniu do wyniku badania histopatologicznego. Wyniki te sugerują, że badanie ultrasonograficzne 3D jest co najmniej tak skuteczne jak MR w ocenie naciekania ściany pęcherza moczowego przez zmiany endometrialne i może być z tego względu wykorzystywane w planowaniu rozległości ewentualnego zabiegu operacyjnego. Tylko kilka przypadków EPM opisano w czasie ciąży; szybki wzrost guza i silne unaczynienie może sugerować obecność nowotworu złośliwego pęcherza moczowego i wymaga konsultacji urologicznej.35
Ryzyko transformacji złośliwej ognisk endometriozy
Możliwość transformacji złośliwej ognisk endometriozy została dobrze udokumentowana w piśmiennictwie, częstość występowania takiego zdarzenia jest jednak trudna do określenia. W jednym z najnowszych doniesień Kadan i wsp.36 przedstawili wyniki badań obserwowanej przez 10 lat grupy 138 kobiet z udokumentowaną endometriozą miednicy mniejszej. Kryteriami włączenia do badania były rozpoznanie przedoperacyjne guza przydatkowego bez cech typowych dla procesu złośliwego w badaniach obrazowych oraz potwierdzona histologicznie obecność nowotworu złośliwego powstałego w ogniskach endometriozy. W grupie tej udokumentowano 42 przypadki raka wywodzącego się z ektopowego endometrium, pozostałe 96 kobiet miało zmiany niezłośliwe, głównie cysty endometrialne. Ciekawą obserwacją autorów było stwierdzenie w czasie kilku lat obserwacji istotnego wzrostu rozmiarów guza, który ostatecznie ulegał transformacji złośliwej, średnio o około 42 mm w porównaniu do średniego wzrostu o około 10 mm u kobiet, u których nie znaleziono ognisk raka.
Ocena zmiennych za pomocą wieloczynnikowej analizy regresji wykazała, że istotnymi czynnikami predykcyjnymi transformacji złośliwej zmian endometrialnych okazały się w tej grupie wiek powyżej 49 lat (czułość 80,6%, swoistość 82,9%) oraz charakterystyka obrazu zmian cystycznych: wielokomorowość i obecność elementów litych. Ta ostatnia cecha zwiększała ryzyko raka w wykrytej zmianie przydatkowej prawie 24-krotnie (skorygowany iloraz szans [odds ratio, OR] 23,7). Co ciekawe, stężenia antygenu CA-125 w surowicy nie miały znaczenia prognostycznego i chociaż były większe u chorych z transformacją złośliwą endometriozy niż u kobiet ze zmianami niezłośliwymi (204,9 IU/ml vs 60,9 IU/ml), to mediany stężenia tego markera nie różniły się istotnie statystycznie między obiema grupami. Niestety, autorzy nie podają danych dotyczących ewentualnych zmian stężenia markera w czasie obserwacji i porównania krzywych wzrostu w grupach kobiet ze zmianami niezłośliwymi i z nowotworami złośliwymi. Przegląd aktualnego piśmiennictwa wskazuje, że w trudnych do zróżnicowania sonograficznego przypadkach zmian prawdopodobnie endometrialnych należy rekomendować wykorzystanie innych niż ultrasonografia metod badania obrazowego, takich jak TK, MR lub pozytonowa tomografia emisyjna (PET).37,38
Podsumowanie
Endometriozę należy podejrzewać w każdym przypadku utrzymujących się długotrwale i niekoniecznie cyklicznych dolegliwości bólowych w jamie brzusznej u kobiet. W przypadkach typowych ultrasonograficzne rozpoznanie torbieli endometrialnej jajnika jest stosunkowo łatwe. Każdy ginekolog powinien jednak pamiętać o możliwości istnienia ognisk endometriozy, których uwidocznienie w badaniach obrazowych może być trudne. Prognozowanie typu histopatologicznego wykrytego w badaniu ultrasonograficznym guza przydatkowego jest niezwykle istotne, ponieważ może wskazywać na brak konieczności zabiegu operacyjnego względnie zaproponowanie zabiegu o minimalnej inwazyjności lub w wybranych przypadkach na konieczność pilnego skierowania chorej z guzem do ośrodka wyspecjalizowanego w ginekologii onkologicznej. Badania obrazowe i doświadczenie lekarza mogą potencjalnie zredukować czas niezbędny do ustalenia prawidłowego rozpoznania i wdrożenia definitywnego skutecznego leczenia chorej.