Wysoka lokalizacja ognisk głęboko naciekającej endometriozy w miednicy, szczególnie umiejscowienie na więzadłach krzyżowo-macicznych, w jamie Douglasa oraz w górnej jednej trzeciej tylnej ściany pochwy powoduje, że rozpoznanie choroby w badaniu palpacyjnym jest niekiedy bardzo trudne. Szereg badań epidemiologicznych wskazuje, że w przypadkach DIE ostateczne prawidłowe rozpoznanie ustalane jest średnio po 8 latach od czasu pojawienia się pierwszych objawów bólowych w miednicy i jamie brzusznej.^17-19 Jednym z najważniejszych powodów opóźnienia rozpoznania jest najprawdopodobniej nieprawidłowa wstępna ocena w badaniu klinicznym i obrazowym takich chorych. Chapron i wsp.¹⁷ stwierdzili że zmiany guzkowate w ścianie pochwy można było zbadać u około 80% kobiet z potwierdzoną laparoskopowo endometriozą głęboko naciekającą, ale w przypadku zmian na jelicie lub więzadłach krzyżowo-macicznych skuteczność diagnostyczna badania palpacyjnego wynosiła tylko około 33-35%. Chirurgiczne usunięcie wszystkich wykrytych zmian jest podstawą skutecznego leczenia chorych i dlatego należy dokładnie ocenić możliwość występowania i zlokalizować przed planowaną operacją wszystkie podejrzane o DIE zmiany. Możliwość występowania DIE wymaga zaplanowania operacji z udziałem doświadczonego chirurga potrafiącego wykonać w razie potrzeby resekcję/anastomozę jelit.²⁰

Reid i wsp.²¹ opisali prosty sposób sprawdzenia ruchomości struktur miednicy w badaniu ultradźwiękowym z wykorzystaniem tak zwanego objawu ślizgania się (sliding sign). Badający umieszcza lewą rękę nad spojeniem łonowym badanej i przesuwa prawą ręką sondę przezpochwową, uwidaczniając poruszanie się dolnego odcinka rectum wzdłuż szyjki trzonu i dna macicy. Dodatni objaw ślizgania się stwierdzany jest wtedy, gdy przednia ściana rectum przesuwa się bez oporów po gładkiej tylnej ścianie szyjki macicy w czasie ucisku wykonywanego sondą przezpochwową. Negatywny objaw ślizgania się rozpoznawany jest z kolei wtedy, gdy przednia ściana odbytnicy przy próbie poruszania sondą jest nieruchoma względem tylnej ściany szyjki macicy i nie ślizga się po tylnej ścianie szyjki macicy w czasie delikatnego ucisku szyjki.

W przypadkach trudnych do interpretacji i przy podejrzeniu głębokich ognisk endometriozy w miednicy należy rozważyć wykorzystanie innych metod obrazowania zmian w miednicy.²⁰ Nieinwazyjne metody obrazowania stosowane współcześnie u chorych kobiet to przede wszystkim rezonans magnetyczny (MR), tomografia komputerowa (TK) oraz w wybranych przypadkach ultrasonografia dwu- i trójwymiarowa często wspomagana kontrastem.^22,23 Rycina 10 przedstawia przykłady obrazowania TK niewidocznych w badaniu USG małych zmian odpowiadających DIE.

Mimo wyższych kosztów MR obecnie pozostaje nieinwazyjną metodą z wyboru pomocną w wykrywaniu w trudnych przypadkach małych zmian pod otrzewną i w ścianie jelita, szczególnie w górnej części miednicy. Przy podejrzeniu endometriozy zlokalizowanej w okolicy esicy i odbytnicy możliwe jest jednak wykorzystanie ultrasonografii przezpochwowej i przezodbytniczej, szczególnie w odmianie endoluminalnej, jako pierwszych badań obrazowych.

Endosonografia w obrazowaniu zmian w odbytnicy i kątnicy jest wykorzystywana już od ponad 25 lat, głównie w ocenie stopnia zaawansowania raka odbytnicy. Jak dotąd jednak tylko w nielicznych ośrodkach wykonywana jest też w celu oceny ognisk głęboko naciekającej endometriozy. Badanie przezodbytnicze pozostaje w dalszym ciągu niewystandaryzowane i technicznie trudne. Bardzo dobry przegląd obecnie stosowanych metod sonograficznego obrazowania endoluminalnego ognisk DIE w końcowym odcinku jelita przedstawił niedawno Rosseau.²⁴ Badanie sonograficzne wykonywane zwykle w czasie powolnego ruchu sondy do wewnątrz i na zewnątrz ma na celu uwidocznienie dobrze znanych 5-7 warstw ściany dystalnego odcinka przewodu pokarmowego z równoległym uwidocznieniem struktur sąsiadujących. Chociaż obrazowanie ognisk DIE zlokalizowanej w końcowym odcinku jelita i w otaczających strukturach miednicy jest możliwe, to z całą pewnością potrzebne są jednak nowe badania prospektywne w celu oceny wartości prognostycznej i diagnostycznej tej metody w praktyce klinicznej.

Rossi i wsp.²⁵ oceniając przydatność tej metody w diagnostyce DIE, stwierdzili, że poprawne prognozowanie lokalizacji zmian w warstwie mięśniowej jelita było możliwe w 100% przypadków, ale zajęcie tylko błony śluzowej i podśluzowej ściany jelita uwidoczniono już tylko w 89% przypadków. Swoistość badania USG była stosunkowo niska (26%), a dokładność diagnostyczna wynosiła około 58%. Ze względu na wysoką czułość autorzy sugerują możliwość wykorzystania tej metody w planowaniu rozległości zabiegu operacyjnego, w tym przede wszystkim częściowej resekcji ściany jelita lub tylko resekcji dyskoidalnej ognisk endometriozy.

Szybki postęp w technikach obrazowania i wymiany danych sprawił, że wykrywanie ognisk głęboko naciekającej endometriozy w MR może być wirtualnie połączone z obrazowaniem sonograficznym. W najnowszym doniesieniu na ten temat Millischer i wsp.²⁶ przedstawili wstępne wyniki oceny fuzji MR i tak zwanej wirtualnej sonografii w czasie rzeczywistym (real-time virtual songraphy, RVS). Po zsynchronizowaniu obrazu ze standardowej sondy przezpochwowej aparatu USG i MR na ekranie jednego monitora porównano możliwość wykrywania ognisk endometriozy w jej najczęstszych lokalizacjach poza narządem płciowym: na więzadłach krzyżowo-macicznych, w tylnym sklepieniu pochwy, w odbytnicy, w moczowodach i w pęcherzu moczowym. W poszczególnych lokalizacjach anatomicznych czułość testu wynosiła: u 34 kobiet z endometriozą więzadeł krzyżowo-macicznych 88% (USG 2D), 100% (MR) i 100% (RVS); u 34 chorych z endometriozą tylnego sklepienia pochwy 82% (USG 2D), 100% (MR) oraz 100% (RVS); a u 17 kobiet z endometriozą w ścianie odbytnicy 100% (USG 2D i RVS) oraz 82,3% (MR). Każda z ocenianych metod obrazowania była jednakowo skuteczna w wykrywaniu endometriozy moczowodów i pęcherza moczowego – czułość testu wynosiła po 100%. Wyniki tych badań są obiecujące i sugerują możliwość uzyskania poprawy dokładności diagnostycznej głęboko naciekającej endometriozy po zastosowaniu cyfrowego połączenia obrazowania MR i USG.

Endometrioza w bliźnie pooperacyjnej w obrazowaniu ultrasonograficznym

Ektopowe występowanie gruczołów lub zrębu endometrium w powłokach jamy brzusznej najczęściej dotyczy blizny po cięciach cesarskich. Ogniska endometriozy powstające po operacjach są stosunkowo rzadkie, a opublikowane dotychczas dane wskazują, że powikłanie to występuje w około 0,03-1% kobiet po cięciu cesarskim.²⁷ Około 25% spośród tych kobiet ma również endometriozę w miednicy mniejszej. W badaniu sonograficznym ogniska endometriozy wyglądają najczęściej jako hipoechogeniczne (ciemne) zmiany lite lub guzki otoczone silniej echogeniczną tkanką tłuszczową.²⁸ Typowe obrazy sonograficzne zmian w bliźnie po cięciu cesarskim przedstawia rycina 11.

W przedoperacyjnej ultrasonograficznej ocenie ognisk endometriozy w bliźnie należy pamiętać o niewielkiej, ale jednak realnej możliwości istnienia nowotworu złośliwego, przy czym najczęściej jest to rak endometrialny lub jasnokomórkowy. Według Dobrosz i wsp.²⁹ do tej pory opisano w piśmiennictwie światowym tylko około 40 przypadków transformacji złośliwej ognisk endometriozy w bliznach po cięciu cesarskim lub po porodowym nacięciu krocza. Trudności w różnicowaniu zmian złośliwych i niezłośliwych związane są z podobnym do spotykanego w rakach piersi obrazem zmiany hipoechogenicznej, niekiedy silnie unaczynionej, której brzegi są najczęściej nieostre i zatarte.^28,29 Rozwój nowotworu złośliwego w ogniskach endometriozy w bliźnie jest często długotrwały i bezobjawowy, a czas do ujawnienia się guza może wynosić od 3 do 39 lat.²⁹ Praktyczną wskazówką pozwalającą ocenić zwiększone ryzyko złośliwej transformacji guzka jest zaobserwowanie w ultrasonografii powiększania się zmiany w bliźnie w czasie obserwacji oraz często obfite jej unaczynienie widoczne w badaniu z wykorzystaniem kolorowego dopplera. W takich przypadkach oczywiste staje się zalecenie badania histopatologicznego materiału pooperacyjnego. Należy w tym miejscu również zaznaczyć, że niezwykle rzadko endometrioza w ścianie jamy brzusznej może występować bez przebytego wcześniejszego zabiegu operacyjnego.

Obrazowanie typowych i nietypowych zmian endometrialnych w czasie ciąży

Torbiele czekoladowe wykrywane są zwykle w czasie diagnostyki wczesnej ciąży i w kolejnych tygodniach najczęściej nie zmienia się ich morfologia ani rozmiary. Progesteron wywarzany przez łożysko w drugiej połowie ciąży w ilości około 2000 mg na dobę, a więc odpowiadającej 40 tabletkom Luteiny 50 mg, najczęściej nie pozwala na wzrost takiej cysty. W przypadkach typowych cyst endometrialnych jajnika z gładkimi w obrysie ścianami i z nielicznymi polami litymi możliwa jest kliniczna obserwacja zmian. Można zalecić wtedy seryjne monitorowanie obrazu zmiany przydatkowej, ale ważne jest wykluczenie innych cech zwiększających ryzyko nowotworu złośliwego jajnika. Do cech tych należą obecność przegród lub też pojawienie się zwiększonej objętości wolnego płynu w miednicy mniejszej. Niekiedy jednak obraz ultrasonograficzny zmian o echogeniczności typowej dla cyst endometrialnych może się znacząco zmieniać w czasie ciąży.³⁰ Pojawienie się zmian odpowiadających transformacji doczesnowej, czyli decydualizacja cysty czekoladowej, może upodabniać guz przydatkowy do zmian typowych dla nowotworów złośliwych jajnika. Niezwykle rzadko obraz staje się alarmujący. Dotyczy to sytuacji pojawienia się wyrośli brodawkowatych lub obszarów litych, które w badaniu dopplerowskim wykazują obecność unaczynienia. Różnicowanie sonograficzne staje się w takich przypadkach trudne, szczególnie jeżeli nie ma dostępu do wyników badania ani obrazów cysty sprzed ciąży.³⁰ Przykład badania sonograficznego zmiany cystyczno-litej przydatków macicy w 19 tygodniu ciąży przedstawia rycina 12.

Stwierdzenie zmian litych w guzie cystycznym przydatków, a do takich należą również wyrośla brodawkowate o wysokości >3 mm, zwiększa prawdopodobieństwo istnienia raka w badanej sonograficznie zmianie. W wielu najnowszych publikacjach wskazano, że złośliwa transformacja ognisk endometriozy w czasie ciąży jest również możliwa.^30-32 Wykrycie guza przydatkowego z wyroślami brodawkowatymi u kobiety w ciąży zawsze wymaga precyzyjnej oceny prawdopodobieństwa istnienia procesu złośliwego, ponieważ konsekwencją podejrzenia raka musi być zabieg operacyjny. W takich przypadkach najczęściej preferowana powinna być laparotomia, a nie laparoskopia, szczególnie gdy w guzie znaleziono wyrośla brodawkowate. Zmiana powinna być również oceniona w trakcie operacji przez doświadczonego patologa. Zabieg operacyjny w jamie brzusznej wiele tygodni przed terminem porodu zawsze zwiększa ryzyko utraty ciąży. W określeniu optymalnego czasu do wykonania operacji może być niezbędna dodatkowa ocena guza w MR i/lub wykorzystanie kolonoskopii.

Mascilini i wsp. opisali niedawno największą do tej pory grupę kobiet z potwierdzoną histologicznie ciążową decydualizacją ognisk endometriozy w torbielach przydatkowych.³² W badaniach wieloośrodkowych dokonano retrospektywnej analizy obrazów sonograficznych podejrzanych 22 guzów endometrialnych łącznie u 17 kobiet, które operowano w 11-41 tygodniu ciąży. Rozmiary guzów wahały się od 32 do 270 mm. Wynik badania sonograficznego określono jako „niepewny” w 10 przypadkach (56%), przy czym tylko w 1 (6%) przypadku zasugerowano podejrzenie guza złośliwego. W badanej grupie 17 guzów o typowej obniżonej echogeniczności typu mielonego szkła miało wyrośla brodawkowate, a w 16 z nich wykryto unaczynienie, przy czym w każdym przypadku wyrośla te miały gładki obrys. Ponadto stwierdzono obecność 1-4 komór w guzach, elementy lite w torbieli jednokomorowej (41%), przegrody stwierdzono w 36% guzów, a elementy lite w guzie w 64%, przy czym aż w 12 z 14 takich zmian litych wykryto przepływ krwi. Ciekawą obserwacją było stwierdzenie, że u 8 z 9 kobiet, u których wykonano ponowne badanie sonograficzne, po upływie 3-34 tygodni nie stwierdzono wzrastania guza ani zmian jego echogeniczności, a w 1 przypadku doszło do regresji rozmiarów cysty. Autorzy wyciągnęli wniosek, że mimo braku swoistych sonograficznych cech guza pozwalających różnicować decydualizację endometriozy i zmiany złośliwe można podjąć obserwację takich zmian i w przypadku braku ich wzrostu, szczególnie przy stwierdzeniu nieunaczynionych i gładkich w obrysie elementów litych w ścianie torbieli, można odłożyć planowane leczenie operacyjne do czasu ukończenia ciąży.