Cysty endometrialne uwidocznione w badaniu ultradźwiękowym mogą również mieć mieszaną, jeszcze bardziej niejednolitą i trudną do określenia echogeniczność. Guzy te mogą być wielokomorowe albo dodatkowo zawierać pola lite lub wyrośla brodawkowate, co czasami upodabnia te zmiany do nowotworów złośliwych. Nietypowy obraz sonograficzny torbieli endometriodalnych opisali między innymi Kupfer i wsp.,³ Guerriero i wsp.⁴ oraz Dogan i wsp.⁵. Przykłady takich nietypowych i trudnych do różnicowania guzów przedstawia rycina 3.

Celem badania ultrasonograficznego nietypowych guzów przydatkowych jest prognozowanie typu zmiany i jej rozmiarów oraz ocena ryzyka nowotworu złośliwego, ponieważ metody leczenia chorych ze zmianami złośliwymi i niezłośliwymi jajnika różnią się istotnie. Van Holsbeke i wsp.⁶ opublikowali w 2010 r. analizę wyników badania ultrasonograficznego w największej do tej pory grupie 713 kobiet z torbielami endometrialnymi. Obrazy sonograficzne analizowano oddzielnie u kobiet przed i po menopauzie zgodnie z kryteriami grupy IOTA zaproponowanymi do wstępnej klasyfikacji guzów jajnika.⁷ Autorzy zasugerowali wykorzystanie kilku prostych reguł przydatnych w rozpoznawaniu cyst endometrialnych u kobiet przed menopauzą i po menopauzie. Na podstawie danych klinicznych w pierwszej grupie typową cystę endometrialną należy rozpoznać wstępnie w badaniu ultrasonograficznym, jeżeli echogeniczność tej zmiany jest typu mielonego szkła (inaczej jasno- lub ciemnoszarą, ale jednolitą) i jednocześnie zawiera jedną do czterech komór bez części litych. W przypadku guzów u kobiet po menopauzie echogeniczność typu mielonego szkła związana jest jednak ze znacznie większym ryzykiem nowotworu złośliwego i to niezależnie od tego, czy wykryto w takiej zmianie unaczynione wyrośla brodawkowate, to znaczy takie, w których w badaniu z kolorowym dopplerem widoczny byłby przepływ krwi. Analiza danych wykazała, że w grupie kobiet po menopauzie ponad 50% zmian miało nietypową echogeniczność, były to zwykle jednokomorowe cysty z zawartością płynu o obniżonej echogeniczności przypominające mielone szkło. Ze względu na istotną heterogeniczność obrazów sonograficznych i relatywnie niewielką grupę tylko 30 zmian endometriodalnych potwierdzonych w badaniu histologicznym u kobiet operowanych po menopauzie, autorzy nie potrafili znaleźć reguły pozwalającej na praktyczne przedoperacyjne różnicowanie takich zmian. Zaobserwowano, że u kobiet po menopauzie aż 44% cyst o echogeniczności typu mielonego szkła to nowotwory złośliwe. Z kolei w grupie kobiet przed menopauzą po stwierdzeniu obecności jednokomorowej cysty o opisanej echogeniczności błędne rozpoznanie guza niezłośliwego ustalono tylko w 0,2%, czyli w 1 na 200 przypadków. Jednolita echogeniczność cysty prawdopodobnie endometrialnej nie wydaje się mieć istotnego znaczenia, gdyż w guzach wykrytych u kobiet po menopauzie chodzi przede wszystkim o wykluczenie nowotworu złośliwego, a nie o poprawną specyficzną diagnozę torbieli endometrialnej.⁸ Co ciekawe, w badanej grupie wszystkich cyst endometrialnych ocena stężenia antygenu CA-125 w surowicy krwi nie miała znaczenia prognostycznego w przedoperacyjnym różnicowaniu zmian złośliwych i niezłośliwych.

Z perspektywy przydatności klinicznej reguły pozwalające na ocenę rodzaju guza jajnika powinny być stosunkowo proste i z tego względu badanie doplerowskie w typowych torbielach endometrialnych nie zawsze jest potrzebne. Obrazowanie ultrasonograficzne z wykorzystaniem kolorowego dopplera jest jednak pomocne w ocenie unaczynienia wyrośli brodawkowatych w ścianie cyst – stwierdzenie przepływu pozwala prognozować zmianę złośliwą. Badanie takie jest niestety trudne do standaryzacji i wymaga dużego doświadczenia w ustawieniu parametrów aparatu ultrasonograficznego w celu uzyskania optymalnej czułości w wykrywaniu małych naczyń.⁹ Własne doświadczenie wskazuje jednak, że niekiedy barwne obrazowanie przepływu naczyniowego krwi w guzie okazuje się niezwykle przydatne w różnicowaniu małych zmian cystycznych i litych jajnika. Obecność przepływu naczyniowego automatycznie kwalifikuje taką zmianę do kategorii „guz lity”, nawet jeżeli w badaniu w skali szarości ma typową dla torbieli czekoladowej echostrukturę.¹⁰ Rycina 4 przedstawia obrazowanie ultrasonograficzne w skali szarości i z wykorzystaniem sonoangiografii power dopplera małej (średnica około 30 mm) zmiany litej jajnika u 34-letniej pacjentki.

Ultrasonograficzne badanie sondą przezpochwową z wykorzystaniem obrazowania trójwymiarowego i dopplerowską oceną przepływów naczyniowych nie jest standardowo wykorzystywane w diagnostyce endometriozy, chociaż może być przydatne w wybranych, trudnych do wstępnego różnicowania przypadkach. Gładkie w obrysie pola lite w wewnętrznej ścianie cysty, w których nie wykryto przepływu naczyniowego, to najczęściej skrzepy przyścienne krwi, a nie typowe dla wczesnych raków jajnika wyrośla brodawkowate. Obrazy podejrzanych sonograficznie, ale niezłośliwych cyst oraz ocenę unaczynienia guza przedstawiają ryciny 5 i 6.

Obrazowanie ognisk endometriozy głęboko naciekającej

Rycina 7. Owalne unaczynione hipoechogeniczne zmiany w rzucie przydatków macicy. Badanie histologiczne potwierdziło obecność ognisk głębokiej endometriozy zlokalizowanej na pętli jelita grubego w okolicy obu jajników. W badaniu USG ta postać endometriozy imituje nieregularne w obrysie i chaotycznie unaczynione guzy lite jajników o echogeniczności sugerującej istnienie zmian przerzutowych (guzy Krukenberga)

Endometrioza zlokalizowana poza jajnikami, jajowodami i trzonem macicy może występować jako tak zwane ogniska głęboko naciekającej endometriozy (deep infiltrating endometriosis, DIE). DIE definiowana też jako adenomyosis externa najczęściej występuje pod postacią guzków średnicy większej niż 1 cm w zachyłku pęcherzowo-macicznym lub w pobliżu końcowych 20 cm jelita grubego.¹¹ Częstość występowania tego schorzenia waha się według różnych źródeł od 5 do 15% kobiet w wieku rozrodczym. W 80% przypadków endometriozy naciekającej ścianę jelit stwierdza się zmiany w esicy lub odbytnicy. Od rozpoznania guzki najczęściej nie zwiększają już swoich wymiarów. Ultrasonografia przezpochwowa jest zwykle metodą z wyboru w obrazowaniu zmian w miednicy, endometrioza naciekająca ścianę jelita jest jednak trudna do wykrycia.¹² Wymagane jest duże, specjalistyczne doświadczenie badającego, które niekiedy umożliwia rozpoznanie zmian w ścianie jelita i prawdopodobnych zrostów. Prawidłowy wynik badania USG miednicy u kobiety z bólami w podbrzuszu nie wyklucza obecności ognisk głęboko naciekającej endometriozy ani zmian na przykład w esicy.^13,14 Przykładem nietypowych zmian w miednicy mniejszej w guzki lite przedstawione na rycinie 7 oraz endometrioza w jamie Douglasa uwidoczniona na rycinie 8.

Rycina 9. Niewielkie cysty czekoladowe średnicy około 30 mm w zlokalizowanych blisko siebie i za macicą obu jajnikach. Obraz taki sugeruje duże prawdopodobieństwo występowania zrostów w miednicy mniejszej

Wykrycie w badaniu sonograficznym cysty lub cyst endometrialnych w jednym lub w obu jajnikach zlokalizowanych blisko siebie w miednicy może również oznaczać wzrost ryzyka istnienia DIE w miednicy i w jamie brzusznej. Obraz ultrasonograficzny takich zmian przedstawia rycina 9.

Zaawansowana postać endometriozy pozajajnikowej objawiająca się przewlekłymi trudnymi do wytłumaczenia bólami brzucha wymaga zwykle diagnozowania i leczenia chorej przez zespół kilku specjalistów, w tym ginekologów, chirurgów, radiologów i anestezjologów. Istotne znaczenie ma również leczenie farmakologiczne i operacje mające na celu zachowanie płodności kobiet z endometriozą.¹⁵ W ponad 95% przypadków DIE objawia się jako ostry ból w miednicy, często jest też jedną z przyczyn niepłodności. Zmiany naciekające struktury miednicy mniejszej lub ścianę jelita na głębokość ponad 5 mm są odpowiedzialne za przewlekle i silne bóle w miednicy, bóle podczas współżycia, problemy z oddawaniem moczu, może im też towarzyszyć niepłodność. Guzki takie najczęściej zlokalizowane są na odbytnicy, pęcherzu moczowym, przegrodzie pochwowo-odbytniczej, więzadłach krzyżowo-macicznych, w jamie Douglasa i na otrzewnej ściennej miednicy.^16,17