Leczenie operacyjne w endometriozie

Ból

Leczenie operacyjne jest dobrze udokumentowanym sposobem łagodzenia bólu w endometriozie. W przypadku endometriozy otrzewnowej efekt analgetyczny uzyskuje się zarówno dzięki wycięciu ognisk, jak i ablacji zmian ektopowych.

Podejmując się leczenia operacyjnego z powodu dolegliwości bólowych, należy również pamiętać, że w przypadku występowania torbieli endometrialnych jedynie cystektomia przynosi efekt analgetyczny, trzeba więc unikać fenestrowania, częściowego wycinania zmiany i koagulacji torebki torbieli. Potwierdzono również, że w zmniejszeniu ryzyka nawrotu skuteczniejsze jest wycięcie torbieli w porównaniu z waporyzacją laserem CO2.

W przypadku głęboko naciekającej endometriozy przegrody pochwowo-odbytniczej leczenie operacyjne, polegające na usunięciu całości zmian endometrialnych, przynosi dobry efekt analgetyczny. Należy jednak pamiętać, że operacje te są skrajnie trudne i obarczone bardzo dużym odsetkiem powikłań. Pełne wycięcie zmiany wielokrotnie wiąże się z ryzykiem uszkodzenia odbytnicy lub też planowanym wycięciem jej fragmentu, które sięga około 50%.

Błędem jest zatem podejmowanie operacji głęboko naciekającej endometriozy bez możliwości/umiejętności pełnej resekcji zmian, łączenie z przednią resekcją odbytnicy, a nawet czasowego wyłonienia stomii. Częściowa resekcja endometriozy głęboko naciekającej nie przynosi efektu analgetycznego, a dodatkowo nasila dolegliwości i prowadzi do powstawania zrostów wewnątrzotrzewnowych.

W przypadku podejrzenia endometriozy głęboko naciekającej przegrody pochwowo-odbytniczej pacjentka zawsze powinna być przekazywana do ośrodków wyspecjalizowanych w takich operacjach, z możliwością postępowania wielodyscyplinarnego.

Brak skuteczności przecięcia więzadeł krzyżowo-macicznych (LUNA – laparoscopic uterosacral nerve ablation) w celu leczenia zespołu bólowego miednicy jest obecnie dobrze udokumentowany. Postępowanie takie, niestety wciąż dość często wdrażane, nie przynosi efektu klinicznego i jest samo w sobie działaniem mogącym nasilać dolegliwości związane z powstawaniem zrostów wewnątrzotrzewnowych.

Niepłodność

Niezwykle trudnym zagadnieniem dotyczącym związku endometriozy z niepłodnością jest jej leczenie operacyjne.

Według ostatnich doniesień zidentyfikowane czynniki ryzyka niepłodności w endoemtriozie to wiek powyżej 32 lat, uprzednie operacje z powodu endometriozy i endoemtrioza otrzewnowa, natomiast obecność torbieli endometrilanych nie jest samodzielnym czynnikiem ryzyka niepłodności. W związku z tym – szczególnie u kobiet, które nie rodziły – nie należy pochopnie podejmować decyzji o operowaniu z powodu torbieli, ponieważ ona sama nie zwiększa ryzyka niepłodności, natomiast jej zoperowanie przyczynia się do tego niewątpliwie.

Endometrioza otrzewnowa (I/II stopień wg American Fertility Society)

Obecnie uważa się, że leczenie operacyjne zwiększa odsetek ciąż spontanicznych w przypadku pacjentek z endometriozą w I/II stopniu według klasyfikacji American Fertility Society (AFS). W takim przypadku należy dążyć do usunięcia wszystkich ognisk ektopowych, niezależnie od tego, czy stosuje się technikę wycięcia, czy też laserowej waporyzacji ognisk.

Endometrioza III/IV stopienia wg AFS (każdy przypadek z torbielą >3 cm)

W przypadku obecności torbieli endometrialnych można rozważyć leczenie operacyjne w celu spontanicznego uzyskania ciąży, co wzbudza jednak wiele zastrzeżeń.

Należy pamiętać, że jeśli dodatkowo – poza endometriozą – istnieje inna przyczyna niepłodności (niedrożność lub upośledzona drożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia), leczenie takie nie spełnia oczekiwań i należy wtedy myśleć o wdrażaniu technik wspomaganego rozrodu bez usuwania torbieli endometrialnych.

Dodatkowo należy pamiętać, że usunięcie torbieli endometrialnej samo w sobie zmniejsza rezerwę jajnikową (obserwuje się wyraźnie mniejsze stężenie hormonu antymüllerowskiego [AMH] u pacjentek po operacji w porównaniu ze stężeniem sprzed operacji), co może stanowić istotny problem, szczególnie u chorych po 30 roku życia lub u pacjentek, u których już wcześniej wykonywano operacje na przydatkach. Oznacza to, że wdrożenie leczenia operacyjnego u chorej z torbielą/torbielami endometrialnymi przed zastosowaniem technik wspomaganego rozrodu, ale również u chorych, które planują ciążę, może per se pogłębiać problem niepłodności. Obecnie uważa się zatem, że operowanie torbieli endometrialnych ma bardzo ograniczone wskazania u kobiet planujących ciążę.

Nie można zapominać, że istnieje około 30-50% ryzyko wznowy torbieli po jej usunięciu. Nie wiadomo jednak, czy w takich przypadkach jest to rzeczywista wznowa, czy też wynik niedoszczętnego jej wycięcia. Biorąc powyższe pod uwagę, przy podejmowaniu decyzji o leczeniu operacyjnym z powodu torbieli endometrialnej u kobiety poniżej 25 roku życia należy się spodziewać, że zaistnieje konieczność dokonania jeszcze co najmniej 2 interwencji chirurgicznych u tej pacjentki z tego samego wskazania, co doprowadza do pogłębiającej się jatrogennej destrukcji gonady.

Inaczej wygląda sytuacja w przypadku pacjentek kwalifikowanych do zabiegów wspomaganego rozrodu. W tym przypadku operacja torbieli endometrialnych ma uzasadnienie jedynie, gdy mamy do czynienia ze zmianami endometrialnymi, których obecność stanowi przeszkodę w zabiegu pobrania komórek jajowych. Należy również pamiętać, że wycięcie torbieli endometrialnej w zasadniczy sposób zmniejsza rezerwę jajnikową, a sama operacja niesie ze sobą ryzyko utraty jajnika. Powyższe wskazuje, że kwalifikacja do operacji torbieli endometrialnej u pacjentki niepłodnej musi być niezwykle ostrożna i zarezerwowana dla wyjątkowych przypadków.

Błędem jest zatem kwalifikacja pacjentki do leczenia operacyjnego, jeśli istnieją inne wskazania do technik wspomaganego rozrodu (niedrożność jajowodów, nieprawidłowości nasienia, długoletni brak ciąży i wiek pacjentki wykluczający możliwość przyjęcia postawy wyczekującej, czyli ≥35 r.ż.). Jeśli jednak w takiej sytuacji wykonywana jest laparoskopia (np. w celach diagnostycznych) i stwierdza się torbiel endometrialną, nie należy podejmować decyzji o jej usunięciu, ponieważ takie postępowanie zmniejszy rezerwę jajnikową i tym samym szansę na uzyskanie ciąży. Oczywiście pacjentka powinna być poinformowana o przyczynach takiego postępowania, należy jej też wytłumaczyć, jakie korzyści/ryzyko niesie każdy sposób postępowania.