Leczenie farmakologiczne endometriozy

Dwa główne problemy kliniczne w endometriozie to zespoły bólowe oraz niepłodność.

Ból

W przypadku dolegliwości bólowych najlepiej udokumentowane z punktu widzenia skuteczności jest stosowanie leczenia hormonalnego, opartego na zależności choroby od estrogenów.

Wykazano, że stosowanie dwuskładnikowych preparatów estrogenowo-gestagenowych (doustnych preparatów antykoncepcyjnych), gestagenów, antygestagenów oraz analogów gonadoliberyny przynosi dobry efekt kliniczny w leczeniu bólu związanego z endometriozą.

Tak szeroki wybór leków możliwych do zastosowania stwarza oczywiście duże możliwości klinicyście, jednak w wyborze należy kierować się kilkoma zasadami, które umożliwiają podjęcie optymalnych decyzji.

Najistotniejsze w wyborze rodzaju leczenia są:

• skuteczność
• akceptacja przez pacjentkę formy stosowanego leczenia
• działania niepożądane
• koszty
• dostępność.

Dostępne wyniki badań nie wykazują wyższości żadnej z wymienionych grup leków w zakresie ich skuteczności, w związku z tym najważniejsze elementy, które należy wziąć pod uwagę, to tolerancja ze strony pacjentki, działania niepożądane i koszty.

Z powyższego jasno wynika, że stosowanie np. analogów gonadoliberyny jako leków pierwszego rzutu w endometriozie nie jest oczywiście błędem, nie znajduje jednak żadnego uzasadnienia klinicznego. Według zasady dobrej praktyki klinicznej lekami pierwszego rzutu w leczeniu bólu w endometriozie powinny być zatem doustne preparaty antykoncepcyjne (w razie potrzeby w przypadku bólów miesiączkowych stosowane w sposób ciągły) oraz gestageny. Obie te grupy leków są podobnie skuteczne w leczeniu bólu związanego z endometriozą, a wybór – szczególnie w odniesieniu do gestagenów – powinien być podejmowany na podstawie indywidualnej tolerancji konkretnego preparatu oraz potencjalnych działań niepożądanych (acyklicznych krwawień macicznych czy androgenizacji).

W przypadku potrzeby terapii długotrwałej należy również rozważyć stosowanie wewnątrzmacicznych systemów terapeutycznych wydzielających gestageny jako bardzo skutecznej formy leczenia bólu związanego z endometriozą, pozwalającej na uniknięcie wielu działań niepożądanych obserwowanych przy systemowym leczeniu hormonalnym.

U chorych, u których planowane jest leczenie operacyjne, nie znajduje się wskazań do stosowania leczenia hormonalnego przed operacją, natomiast u pacjentek, które w okresie pooperacyjnym nie mają planów prokreacyjnych, należy wdrażać długoterminowe leczenie hormonalne w celu zmniejszenia ryzyka nawrotu dolegliwości bólowych i torbieli endometrialnych.

Niepłodność

Zupełnie inne postępowanie terapeutyczne dotyczy kobiet, których głównym lub aktualnym problemem klinicznym jest niepłodność.

Podstawowym – dość często spotykanym – błędem w postępowaniu jest wdrażanie terapii hormonalnej u pacjentek niepłodnych w celu zwiększenia szansy na samoistną koncepcję. Obecnie dysponujemy dowodami, że żadna terapia hormonalna nie poprawia płodności u chorych na endometriozę, natomiast z całą pewnością należy nazwać ją stratą czasu prokreacyjnego u tych chorych.

Dodatkowo trzeba pamiętać, że u pacjentek operowanych z powodu endometriozy planujących ciążę nie powinno się wdrażać uzupełniającej terapii hormonalnej. Należy podkreślić, że postępowanie takie jest błędne, ponieważ nie poprawia odsetka ciąż naturalnych ani uzyskiwanych metodami wspomaganego rozrodu. Wdrażanie takiej terapii opóźnia też starania o ciążę, co szczególnie w odniesieniu do pacjentek po 35 roku życia może stanowić dodatkowy czynnik ryzyka nieuzyskania ciąży.

Terapia hormonalna u chorych po chirurgicznej kastracji

Osobnym zagadnieniem jest terapia chorych, u których w przebiegu endometriozy przeprowadzono owariektomię. U tych chorych potencjalnie mamy do czynienia z dwoma problemami klinicznymi. Pierwszy z nich to chirurgiczna menopauza ze wszystkimi jej konsekwencjami, a drugim jest ewentualny niekorzystny wpływ terapii hormonalnej na występowanie objawów związanych z endometriozą. W takich przypadkach nie zaleca się stosowania uzupełniającej terapii hormonalnej, ale proponuje kontynuację terapii estrogenowo-gestagenowej (tabletka antykoncepcyjna lub tibolon) co najmniej do czasu przewidywanej naturalnej menopauzy.