Dostęp Otwarty

Niezwłoczna identyfikacja prawidłowego umiejscowienia ciąży w macicy ma zasadnicze znaczenie. Rozpoznanie ciąży wewnątrzmacicznej ustala się najczęściej za pomocą ultrasonografii na podstawie identyfikacji wewnątrzmacicznego pęcherzyka ciążowego umiejscowionego w pobliżu dna macicy, co najmniej z pęcherzykiem żółtkowym lub zawiązkiem płodu, z wykrywalną czynnością serca lub bez niej (ryc. 1 i 2).

Stwierdzenia pęcherzyka ciążowego bez pęcherzyka żółtkowego i zawiązka płodu tradycyjnie nie uważano za wykluczające nieprawidłowo położoną ciążę ze względu na możliwość, że uwidoczniony pęcherzyk jest rzekomym pęcherzykiem ciążowym, występującym razem z ciążą ektopową. Ta zasada, a w związku z tym również samo pojęcie rzekomego pęcherzyka ciążowego, zostały ostatnio podważone ze względu na przewagę sytuacji, w których okrągły zbiornik płynu w macicy w połączeniu z dodatnim wynikiem testu ciążowego wskazywał na ciążę wewnątrzmaciczną.13,14

Zdolność ciąży do przeżycia

Kryteria zdolności ciąży do przeżycia mogą być różne w różnym wieku ciążowym. W przypadku potencjalnie zdolnych do przeżycia ciąż pojedynczych opisano korelację między datowaniem ciąży, stężeniem hCG oraz wynikami oceny ultrasonograficznej, chociaż kamienie milowe rozwoju wykazują pewną zmienność. Można oczekiwać, że zarodek będzie się powiększał o co najmniej 0,2 mm dziennie, a pęcherzyk ciążowy o co najmniej 1 mm dziennie.15

Small 15268

Tabela 1. Strefa różnicująca stężenia hCG

Small 3a opt

Rycina 3A. Wewnątrzmaciczny pęcherzyk ciążowy w ultrasonografii przezpochwowej. Średnia średnica pęcherzyka 26,7 mm. Obraz odpowiada wczesnemu poronieniu typu ciąży bezzarodkowej

Small 3b opt

Rycina 3B. Nowo rozpoznane obumarcie zarodka. Zarodek w wieku 9 tygodni i 4 dni bez czynności serca, z czynnością serca stwierdzoną poprzedniego dnia

 W wielu przypadkach pojedyncze oznaczenie hCG nie jest diagnostyczne ani dla zdolności ciąży do przeżycia, ani jej umiejscowienia i o wiele bardziej pomocny w różnicowaniu jest trend stężenia hCG. W przypadku prawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej można oczekiwać wzrostu stężenia hCG o co najmniej 53% w ciągu 48 godzin, a odchylenie od tego trendu może wskazywać na niezdolną do przeżycia ciążę wewnątrzmaciczną lub ciążę o nieprawidłowym umiejscowieniu. Co szczególnie ważne, stwierdzenie prawidłowego wzrostu stężenia hCG nie wyklucza możliwości nieprawidłowej ciąży wewnątrzmacicznej lub ciąży o nieprawidłowym umiejscowieniu.18 Kiedy potwierdzi się potencjalnie zdolną do przeżycia ciążę wewnątrzmaciczną, nie ma potrzeby dalszej oceny trendu stężenia hCG. W celu opisania korelacji między stężeniem hCG a wynikami oceny ultrasonograficznej wprowadzono pojęcie strefy różnicującej (tab. 1), która określa wartości stężenia hCG, powyżej których w przypadku prawidłowej ciąży w ultrasonografii zawsze stwierdza się wewnątrzmaciczny pęcherzyk ciążowy. Strefa różnicująca jest swoista dla danego ośrodka i zwykle mieści się w zakresie 1500-500 mj.m./ml. Należy jednak indywidualizować posługiwanie się strefą różnicującą, ponieważ istnieją pewne sytuacje kliniczne, w których dochodzi do odchylenia krzywej stężenia hCG i wyników oceny ultrasonograficznej od oczekiwanego wzorca. Przykładem jest wczesna ciąża wielopłodowa, w której niekoniecznie musi występować taki sam związek między stężeniem hCG a obrazem ultrasonograficznym, a różnicujące stężenie hCG jest większe (ok. 3000 mj.m./ml).

Wczesne poronienie  

Pojęcie wczesnego poronienia odnosi się do niezdolnej do przeżycia ciąży wewnątrzmacicznej, w której pęcherzyk ciążowy jest albo pusty, albo zawiera zarodek bądź płód bez aktywności serca w ciągu pierwszych 12 tygodni i 6 dni ciąży. Do wczesnego poronienia dochodzi w przypadku 15% klinicznie rozpoznanych ciąż, a najczęstszą przyczyną tego stanu jest samoistna nieprawidłowość chromosomowa zarodka. W zależności od obrazu klinicznego i wyników oceny ultrasonograficznej wczesne poronienie można podzielić na kilka kategorii.

Ciąża bezzarodkowa, inaczej puste jajo płodowe, to kategoria wczesnych poronień charakteryzująca się brakiem rozwoju zarodka, kiedy pęcherzyk ciążowy osiągnie wielkość 25 mm (ryc. 3A).

Obumarcie zarodka/płodu nazywa się również poronieniem chybionym. Stan ten charakteryzuje się ciążą wewnątrzmaciczną z zarodkiem, w którym nigdy nie rozwinęła się czynność serca lub ta czynność ustała (ryc. 3B).

W przypadku poronienia samoistnego stwierdza się ciążę wewnątrzmaciczną, a następnie dochodzi do wystąpienia bólów i krwawienia. Takie poronienie może być całkowite, kiedy macica sama wydali produkty zapłodnienia, lub nieuniknione, kiedy szyjka macicy jest otwarta, a pęcherzyk ciążowy znajduje się w dolnym segmencie macicy.

Wcześniejsze zalecenia nie wiązały się z częstością rozpoznań fałszywie dodatnich wynoszącą 0%, pewna liczba ciąż potencjalnie zdolnych do przeżycia z założenia musiała być zatem traktowana w taki sposób, jakby doszło do wczesnego poronienia. Tradycyjne kryteria diagnostyczne obejmowały odległość ciemieniowo-siedzeniową 5 mm bez aktywności serca lub pusty pęcherzyk ciążowy o wielkości 16 mm.11,12 Niedawne badania prospektywne wykazały jednak, że dla tej odległości ciemieniowo-siedzeniowej odsetek fałszywie dodatnich rozpoznań wczesnego poronienia wynosi 8,3%, a dla tej wielkości pęcherzyka ciążowego – 4,4%. W tych badaniach uzyskanie częstości rozpoznań fałszywie dodatnich wynoszącej 0% wymagało ustalenia odległości ciemieniowo-siedzeniowej na 5,3 mm bez aktywności serca lub pustego pęcherzyka ciążowego o wielkości 21 mm. Ta sama grupa badaczy stwierdziła również, że pusty pęcherzyk ciążowy po 7 dniach od jego wykrycia był w 100% diagnostyczny dla wczesnego poronienia.1,3,4

W odpowiedzi na te wyniki American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) wydało w maju 2015 roku uaktualniony Practice Bulletin z kryteriami rozpoznawania wczesnego poronienia uwzględniającymi wytyczne Society of Radiologists in Ultrasound (SRU). Nowe kryteria wczesnego poronienia są mniej ścisłe i dopuszczają wydłużenie czasu oczekiwania przed rozpoznaniem, umożliwiając w ten sposób zmniejszenie do minimum częstości rozpoznań fałszywie dodatnich. Jeżeli rozpoznanie jest wątpliwe, zaleca się seryjną ocenę ultrasonograficzną.

Pewne wyniki oceny ultrasonograficznej mogą wskazywać na ciążę niezdolną do przeżycia. Oprócz powyższych dodatkowymi niepokojącymi zjawiskami wskazującymi na możliwość wczesnego poronienia są bradykardia płodu, objaw poszerzonej owodni i nieprawidłowości pęcherzyka żółtkowego (wielkość >6 mm, nieprawidłowe umiejscowienie, liczba lub echogeniczność).15,19,20 Co szczególnie ważne, zarówno ACOG, jak i SRU stwierdziły, że „są to jedynie kryteria radiologiczne, które nie zastępują oceny klinicznej”. Do innych czynników, które trzeba uwzględniać, należą: ryzyko opóźnienia rozpoznania u pacjentek ze złożonymi problemami medycznymi, wyrażana przez pacjentkę chęć utrzymania ciąży, a także jej chęć uzyskania 100% pewności przed interwencją. Dalsze postępowanie diagnostyczne i terapeutyczne powinno być uzależnione od przedyskutowania z pacjentką kwestii możliwych wyników ciąży.

Ponieważ ustalenie szacowanego terminu porodu jest często trudne z powodu nieznanej lub niedokładnie określonej daty ostatniej miesiączki, większość kryteriów opiera się na wynikach oceny ultrasonograficznej i zmianach tych parametrów w czasie, a nie na wieku ciążowym. U pacjentek należy więc dokonywać seryjnych oznaczeń stężenia hCG oraz powtórzyć badanie ultrasonograficzne po 7-14 dniach. Ponadto, jeżeli nie stwierdza się ciąży wewnątrzmacicznej, należy ustalić rozpoznanie ciąży o nieznanym umiejscowieniu i poinformować pacjentkę o objawach ostrzegawczych ciąży ektopowej.

Postępowanie

Możliwości postępowania w przypadku wczesnego poronienia tradycyjnie obejmują postępowanie wyczekujące, leczenie zachowawcze i metody chirurgiczne. Leczenie chirurgiczne jest jedyną możliwością postępowania u klinicznie niestabilnych pacjentek obarczonych ryzykiem takich stanów, jak krwawienie zagrażające życiu, poronienie septyczne lub rozsiane wykrzepianie wewnątrznaczyniowe. Jeżeli pacjentka wybiera postępowanie wyczekujące, może to być umotywowane jej chęcią uniknięcia operacji lub stosowania leków. Postępowanie wyczekujące wiąże się z większym prawdopodobieństwem nieplanowanej operacji i być może większym ryzykiem krwawień niż w przypadku innych sposobów leczenia. Szacuje się, że w ciągu 8 tygodni od rozpoznania wczesnego poronienia całkowite wydalenie produktów zapłodnienia udaje się uzyskać u 80% kobiet.21

Leczenie zachowawcze jest rozsądną możliwością u klinicznie stabilnych pacjentek, które chciałyby przyspieszyć wydalenie produktów zapłodnienia, ale jednocześnie wolałyby uniknąć zabiegu chirurgicznego. Częstość powodzenia leczenia mizoprostolem w dawce 800 μg dopochwowo wynosi 71% w ciągu 3 dni po pojedynczej dawce oraz 84% po drugiej dawce podanej po upływie od 3 godzin do 7 dni od pierwszej.22 Częstość powodzenia leczenia wynosi od 81% w przypadku ciąży bezzarodkowej do 93% w przypadku poronienia nieuniknionego. Częstość powodzenia leczenia jest większa we wcześniejszej ciąży.