Pacjentka może też preferować leczenie chirurgiczne, jeżeli życzy sobie przewidywalnego końca leczenia lub uniknięcia bólu. Zagrożenia związane z tym sposobem leczenia obejmują standardowe ryzyko chirurgiczne, wiążące się z łyżeczkowaniem macicy, w tym ryzyko związane ze znieczuleniem, ryzyko uszkodzenia pochwy, szyjki lub trzonu macicy (np. perforacja), a także potrzebą kolejnego zabiegu chirurgicznego z powodu urazu zabiegowego lub niepełnej ewakuacji produktów zapłodnienia. Zakończenie ciąży (tj. całkowite usunięcie produktów zapłodnienia z organizmu matki) uzyskuje się u 97% kobiet leczonych w taki sposób. Pacjentki te nie wymagają również seryjnego oznaczania hCG, jeżeli w uzyskanym materiale potwierdzono obecność kosmków kosmówki lub pęcherzyka ciążowego (wizualnie przez ginekologa w czasie zabiegu lub podczas histopatologicznej oceny usuniętych produktów zapłodnienia). Należy informować pacjentki, że powinny zawiadamiać lekarza o przedłużającym się lub nasilonym krwawieniu z pochwy po leczeniu chirurgicznym. Wskazana jest wówczas ultrasonografia przezpochwowa w celu wykluczenia pozostania produktów zapłodnienia lub zwiększonego unaczynienia mięśniówki macicy jako możliwej przyczyny krwawienia.²³ Jako możliwą przyczynę przedłużającego się krwawienia po leczeniu zachowawczym lub chirurgicznym należy brać pod uwagę nieprawidłowe wrastanie łożyska (zwłaszcza u kobiet po wcześniejszym cięciu cesarskim).

Niezależnie od wybranej metody pacjentce należy zapewnić wsparcie emocjonalne i odpowiednie poradnictwo.

Ciąża ektopowa

Rycina 4A. Ciąża ektopowa jajowodowa w lewych przydatkach, bocznie od jajnika, z widocznym ciałkiem żółtym

Rycina 4B. Ciąża ektopowa w bliźnie po cięciu cesarskim w ultrasonografii przezpochwowej w projekcji strzałkowej. Ciąża jest zlokalizowana w obrębie ubytku mięśniówki macicy w miejscu blizny po wcześniejszym cięciu cesarskim (niche). Widać również puste dno macicy

Ciąża ektopowa to ciąża o nieprawidłowym umiejscowieniu, której częstość występowania szacuje się na 1-2% wszystkich ciąż.²⁴ Technicznie rzecz biorąc, jest to również wczesna utrata ciąży, ponieważ ten stan nie prowadzi do urodzenia żywego dziecka. Ciąża ektopowa jest istotną przyczyną chorobowości i umieralności matczynej, odpowiadającą za 15% zgonów związanych z ciążą. Najczęściej jest umiejscowiona w jajowodzie, chociaż u niektórych pacjentek umiejscowienie produktów zapłodnienia może być nietypowe, na przykład w bliźnie po cięciu cesarskim (6% ciąż ektopowych), rogach macicy (1%), jajniku (1-3%) lub szyjce macicy (<1%) (ryc. 4A i B). W ciąży ektopowej stężenie hCG nie pozwala dokładnie przewidywać ryzyka pęknięcia ciąży ani powikłań zagrażających życiu. Omówienie rozpoznawania i leczenia ciąży ektopowej wykracza poza zakres tematyki niniejszego przeglądu.

Ciąża o nieznanym umiejscowieniu

Terminu „ciąża o nieznanym umiejscowieniu” używa się, kiedy u kobiety uzyskano dodatni wynik testu ciążowego w moczu lub surowicy, ale ultrasonografia przezpochwowa nie wykazała ciąży wewnątrzmacicznej ani ektopowej.¹³ Jest to rozpoznanie tymczasowe, należy jednak koniecznie ostatecznie sklasyfikować taki stan jako ciążę wewnątrzmaciczną (żywotną lub nie) lub ektopową, ponieważ postępowanie w tych stanach bardzo się różni. Biorąc pod uwagę duże ryzyko związane z przeoczeniem ciąży ektopowej, w przypadku ciąży o nieznanym umiejscowieniu należy zakładać, że mamy do czynienia z ciążą pozamaciczną, dopóki nie zostanie wykazane, że jest inaczej. Jeżeli nie stwierdza się cech niestabilności klinicznej, postępowanie wyczekujące jest zwykle właściwe dla uniknięcia fałszywie dodatniego rozpoznania ciąży ektopowej i podejmowania w związku z tym środków mających na celu zakończenie ciąży, które mogą być niepotrzebne. Pacjentki z tym rozpoznaniem wymagają bardzo ścisłej obserwacji do czasu potwierdzenia ciąży wewnątrzmacicznej lub rozpoznania ciąży ektopowej i podjęcia odpowiednich działań. Ponieważ możliwość określenia umiejscowienia ciąży i potwierdzenia jej zdolności lub niezdolności do przeżycia zależy istotnie od wieku ciążowego, zaproponowano, aby w celu uniknięcia nadrozpoznawalności ciąży o nieznanym umiejscowieniu pierwsze badanie ultrasonograficzne wykonywać po upływie 49 dni.²⁵

Rekonwalescencja

Po leczeniu wczesnego poronienia i potwierdzeniu zakończenia ciąży dalsza opieka powinna być dostosowana do potrzeb pacjentki. Jeżeli ciąża była planowana, a kobieta zamierza wkrótce znowu zajść w ciążę, należy zalecić przyjmowanie w okresie prenatalnym witamin, w tym kwasu foliowego. Wielu ginekologów-położników zaleca, aby po takim poronieniu odroczyć kolejną ciążę o 3 miesiące. W najnowszych badaniach nie uzyskano jednak danych wskazujących na to, że szybkie ponowne zajście w ciążę wiąże się z jakimikolwiek niekorzystnymi następstwami, zalecenie odraczania kolejnej ciąży jest zatem nieuzasadnione, natomiast niekiedy może być psychologicznie stresujące.^26,27

Kobiety, które przebyły poronienie bezpośrednio przed ciążą potencjalnie zdolną do przeżycia, mogą odczuwać większy lęk w związku z tą ciążą. Ponieważ silny lęk może się wiązać z niekorzystnymi wynikami położniczymi, te pacjentki powinny być poddawane przesiewowej ocenie w celu stwierdzenia potrzeby poradnictwa i w razie takiej potrzeby kierowane do odpowiednich specjalistów.²⁸

Jeżeli ciąża była nieplanowana i nie jest pożądana, pacjentka wymaga poradnictwa dotyczącego kontroli urodzeń. Informacji na temat możliwych metod dostarcza dokument U.S. Medical Eligibility Criteria for Contraceptive Use.²⁹

Nawracająca utrata ciąży

American Society for Reproductive Medicine definiuje nawracającą utratę ciąży jako co najmniej dwa poronienia. Ocenę zaleca się po trzech poronieniach. Mimo iż to zagadnienie wykracza poza zakres tematyki niniejszego opracowania, to warto wspomnieć, że wszystkie pacjentki, u których rozpoznano wczesne poronienie, należy przesiewowo oceniać w kierunku nawracającej utraty ciąży, ponieważ mogą one wymagać dodatkowej diagnostyki.³⁰ Do potencjalnych przyczyn nawracającej utraty ciąży należą wrodzone i nabyte nieprawidłowości strukturalne macicy, pewne stany ogólnomedyczne (zespół antyfosfolipidowy, toczeń, cukrzyca) oraz choroby uwarunkowane genetycznie. Pacjentce należy oferować genetyczną analizę produktów zapłodnienia. Ryzyko kolejnego poronienia jest wprost proporcjonalne do liczby wcześniejszych poronień.

Dodatkowe uwagi

W większości przypadków rozpoznanie wczesnego poronienia opiera się na wynikach badania ultrasonograficznego, co podkreśla znaczenie dokonywania oceny ultrasonograficznej przez odpowiednio wykwalifikowany personel medyczny z użyciem sprzętu zapewniającego dużą rozdzielczość ultrasonografii przezpochwowej. W warunkach dużej dostępności zasobów opieki medycznej warto jest angażować specjalistę medycyny matczyno-płodowej w celu minimalizacji ryzyka błędnych rozpoznań.³¹ W społecznościach, w których specjaliści medycyny matczyno-płodowej są dostępni, ponad 75% ginekologów-położników ogólnych kieruje pacjentki na wszechstronną ocenę ultrasonograficzną.³² Należy zawsze rozważyć konsultację specjalisty medycyny matczyno-płodowej, jeżeli rozpoznanie nie jest jasne. W warunkach, w których nie jest on dostępny, a powtarzalność oceny ultrasonograficznej jest wątpliwa, u klinicznie stabilnych pacjentek uzasadnione może być zwiększenie liczby kolejnych ocen ultrasonograficznych. Najlepszy sposób postępowania u konkretnej pacjentki z wczesnym poronieniem musi być niekiedy dostosowany zarówno do jej preferencji, jak i dostępności zasobów i personelu opieki medycznej.

Jeżeli w opiekę nad pacjentką zaangażowany jest liczny personel, zasadnicze znaczenie ma zwracanie uwagi na jej stan emocjonalny i unikanie niepotrzebnego lub przedwczesnego poradnictwa, chyba że rozpoznanie jest jasne i zostało postawione zgodnie z wytycznymi. Fragmentacja opieki może przyczyniać się do lęku i gorszych wyników leczenia u pacjentek z wczesnym poronieniem lub ciążą ektopową.³³

Żadna z autorek nie zgłosiła konfliktów interesów odnoszących się do treści niniejszego artykułu.

Contemporary OB/GYN 2017;62(4):22-29 i 2017;62(5):30-32