Komentarz

prof. nadzw. dr hab. n. med. Hubert Huras

Zaprezentowany artykuł dotyczący prawidłowego rozpoznawania wczesnej ciąży stanowi przegląd aktualnego piśmiennictwa w tej dziedzinie. Praca ma charakter poglądowy i może służyć jako materiał szkoleniowy w codziennej praktyce położniczej. Jej temat dotyczący prawidłowego rozpoznawania wczesnej ciąży i ograniczenia nadrozpoznawania ciąży obumarłej lub nieprawidłowo rozwijającej się jest niezwykle istotny w rutynowej praktyce klinicznej.

Ponieważ w społeczeństwie utrwalił się fałszywy pogląd, że badanie ultrasonograficzne może potwierdzić ciążę na każdym jej etapie, pacjentki zgłaszające się na pierwszą wizytę oczekują uwidocznienia prawidłowo rozwijającego się płodu z bijącym sercem już na bardzo wczesnych etapach. Z drugiej strony często stajemy się ofiarami badania ultrasonograficznego i zbyt wcześnie stwierdzamy ciążę o nieprawidłowym przebiegu lub obumarłą. Istotne jest, co podkreślają autorzy, że od dodatniego wyniku testu ciążowego do potwierdzenia prawidłowo rozwijającej się ciąży zwykle upływa kilka tygodni, a w tym czasie mogą występować typowe objawy wczesnej ciąży (m.in. bóle w dole brzucha, miernego stopnia plamienie), które zwłaszcza u pierwiastek mogą wywoływać niepokój o dalszy los ciąży. Obecnie obserwuje się trend nadrozpoznawania objawów zagrażającego poronienia, a co za tym idzie – włączania progesteronu lub jego pochodnych w celu podtrzymania ciąży. W praktyce rzadko spotyka się pacjentki, których ciąże w pierwszym trymestrze nie były farmakologicznie podtrzymywane. Dlaczego tak jest? Trudno znaleźć jednoznaczną odpowiedź na to pytanie. Nie to jest jednak tematem artykułu.

Niewątpliwie najważniejszym problemem diagnostycznym we wczesnej ciąży jest ustalenie jej prawidłowej lokalizacji – wykluczenie ciąży ektopowej, a szczególnie ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim. Kiedy rozpoczynałem pracę zawodową, rozpoznanie tej ostatniej było rzadkością, natomiast obecnie w związku ze wzrostem odsetka cięć cesarskich częstość występowania tego powikłania rośnie, a jego rozpoznanie nierzadko stwarza problemy diagnostyczne. Pracując w ośrodku klinicznym, obserwuję nadrozpoznawalność ciąży w bliźnie po cięciu cesarskim u pacjentek kierowanych do kliniki. Biorąc pod uwagę diagnostykę wczesnej ciąży, nie należy zapominać o prostej zależności podwajania się wartości β-hCG w ciągu 48 godzin w przypadku ciąży fizjologicznej. Oczywiście nie jest to dokładne narzędzie diagnostyczne, ale daje ono pewien wgląd w prawidłowość rozwoju wczesnej ciąży. Patologiczne rozrosty trofoblastu oprócz charakterystycznego obrazu ultrasonograficznego powodują znaczne podwyższenie wartości β-hCG, co potwierdza przydatność jej oznaczeń w procesie diagnostycznym.

W mojej ocenie nie należy się spieszyć z rozpoznaniem ciąży obumarłej, szczególnie gdy pacjentkę badamy po raz pierwszy. Kłopoty z ustaleniem pierwszego dnia ostatniej miesiączki oraz czynniki osobnicze mogą nie tylko opóźniać rozpoznanie prawidłowej ciąży, ale też przyspieszyć nieprawidłowe rozpoznanie ciąży obumarłej, co może wiązać się z konsekwencjami prawnymi dla lekarza. Jako biegły orzekałem już w sprawie, w której pacjentka domagała się przedstawienia jednoznacznych dowodów potwierdzających rozpoznanie ciąży obumarłej i zasadność wykonania zabiegu wyłyżeczkowania jamy macicy. W tej sprawie prawidłowo prowadzona dokumentacja medyczna pozwoliła na uchronienie lekarza przed sprawą sądową – a więc uważajmy!

Autorki pracy omawiają też kryteria zdolności ciąży do dalszego rozwoju, które mogą być różne w zależności od wieku ciążowego. Należy się zgodzić ze stwierdzeniem, że pojedyncze oznaczenie β-hCG jest całkowicie niediagnostyczne w procesie monitorowania rozwoju wczesnej ciąży, podobnie jak przypadkowe wykonanie USG w 3 tygodniu potencjalnej ciąży. Prawidłowo narastające stężenie tej podjednostki ludzkiej gonadotropiny kosmówkowej daje pewien wgląd w rozwój ciąży, nie przesądza jednak o jej prawidłowym rozwoju. Wydaje się rozsądne, aby przy braku klinicznych objawów zagrożenia ciąży powtórzyć badanie USG po upływie nie mniej niż dwóch tygodni w celu oceny prawidłowego jej rozwoju. Obserwuję pacjentki, dla których wizyta położnicza bez przeprowadzenia badania ultrasonograficznego to nie wizyta, w związku z czym potrafią one żądać wykonywania USG niemalże codziennie, aby ocenić prawidłowy rozwój ciąży. Położnicy, nie dajmy się zwariować!

Autorki pracy poruszają także zagadnienie strefy różnicującej, która określa wartości hCG, powyżej których w przypadku prawidłowej ciąży w ultrasonografii zawsze stwierdza się wewnątrzmaciczny pęcherzyk ciążowy. Warto podkreślić, że strefa różnicująca zwykle mieści się w zakresie od 1500 do 3500 mj.m./ml i w dużej mierze związana jest z ciążą pojedynczą i z cechami osobniczymi.

Ponadto autorki przedstawiły kryteria ultrasonograficzne prawidłowego rozwoju wczesnej ciąży. Zwrócicie Państwo uwagę, że artykuł przedstawia realia amerykańskie, co przekłada się na wytyczne ACOG oraz SRU i wiąże z możliwościami wykonywania badań ultrasonograficznych we wczesnej ciąży przez radiologów. Należy zgodzić się z opinią autorek, że zawsze w przypadku kłopotów z ustaleniem ciąży wewnątrzmacicznej trzeba ustalić rozpoznanie ciąży o nieznanym umiejscowieniu (nigdy nie będzie to postrzegane jako błąd) i poinformować pacjentkę o potencjalnych objawach ciąży ektopowej. Położnikowi nigdy nie można zarzucić, że nie rozpoznał ciąży ektopowej, ponieważ dynamika jej rozwoju i możliwych objawów jest nieprzewidywalna.

W pracy omówiono też postępowanie w przypadku ciąży obumarłej. Należy podkreślić, że postępowanie wyczekujące i/lub leczenie farmakologiczne są jak najbardziej akceptowalne, ponieważ pozwalają uniknąć zabiegów operacyjnych. Szacuje się, że w ciągu 8 tygodni od rozpoznania ciąży obumarłej całkowite bezzabiegowe opróżnienie jamy macicy udaje się uzyskać w 80%. Zawsze w przypadku straty ciąży należy poinformować o możliwości wsparcia psychologicznego lub psychiatrycznego. Dalsza opieka nad pacjentką po przebytym poronieniu powinna być dostosowana indywidualnie.

Ostatnim ważnym dla codziennej praktyki problemem poruszonym w artykule jest dylemat, kiedy pacjentka po wczesnej utracie ciąży powinna zachodzić w kolejną. Wielu położników zaleca zapłodnienie po 3-6 miesiącach w przypadku pacjentek bez czynników ryzyka i niewymagających pogłębienia diagnostyki w kierunku chorób predysponujących do straty ciąży. W najnowszych badaniach nie uzyskano danych potwierdzających, że szybkie zajście w ciążę po poronieniu wiąże się z jakimikolwiek niekorzystnymi następstwami dla kobiet ogólnie zdrowych i bez czynników ryzyka.

Kończąc, pragnę podkreślić, że przegląd piśmiennictwa zawarty w artykule ma charakter szkoleniowy. Myślę, że odświeży naszą wiedzę w aspekcie codziennej praktyki położniczej.