Częstoskurcze obejmujące węzeł przedsionkowo-komorowy
Napadowy częstoskurcz z łącza przedsionkowo-komorowego
AVNRT powstaje na podłożu pętli re-entry, która zawiązuje się na skutek istnienia w obrębie węzła AV co najmniej dwóch dróg (szybkiej [fast] i wolnej [slow]) o różnej szybkości przewodzenia i innych okresach refrakcji [12,13].
Wyróżnia się:
• typowy AVNRT, w którym przewodzenie antydromowe odbywa się drogą wolną, natomiast przewodzenie wsteczne – drogą szybką (slow/fast AVNRT) (ryc. 3),
Rycina 4. [A] Typowy częstoskurcz węzłowy 164/min (s/f AVNRT). [B] Zapis wewnątrzsercowy w trakcie AVNRT. [C] Rytm zatokowy tego samego pacjenta.
• nietypowy AVNRT – fast/slow lub slow/slow.
Częstoskurcz jest zwykle zapoczątkowywany przez przedwczesne pobudzenie przedsionkowe. Do przerwania arytmii prowadzą wszelkie interwencje powodujące zwolnienie lub zablokowanie przewodzenia w węźle AV, w tym zastosowanie stymulacji nerwu błędnego, podanie antagonistów kanałów wapniowych, beta-adrenolityków czy adenozyny. Arytmia najczęściej ustępuje wskutek przerwania przewodzenia w drodze wolnej, kończąc się załamkiem przedsionkowym w EKG.
Tabela 2. Lokalizacja wstecznego załamka P w poszczególnych rodzajach częstoskurczu węzłowego [9,10]
W zapisie EKG typowego AVNRT dominuje miarowy rytm o częstotliwości 150-200/min. Wsteczne załamki P (ujemne w II, III, aVF, dodatnie w aVR) zwykle ukryte są w zespołach QRS, chociaż w końcowych fragmentach zespołów QRS widoczne mogą być dyskretne wychylenia spowodowane nakładaniem się załamków P (tworząc pseudo r’ w odprowadzeniu V1 i pseudo s’ w odprowadzeniach II, III i aVF). Przydatne jest porównanie z zapisem rytmu zatokowego w celu poszukiwania zmian morfologii zespołów QRS spowodowanych wsteczną aktywacją przedsionków (ryc. 4). Zależności czasowe między zespołami QRS a wstecznymi załamkami P w trakcie poszczególnych typów AVNRT przedstawiono w tabeli 2.
Ogniskowy częstoskurcz węzłowy
W ogniskowym częstoskurczu węzłowym (junctional ectopic tachycardia, JET) dochodzi do przejęcia rytmu przez ognisko znajdujące się w obrębie węzła AV lub pęczka Hisa. Częstość rytmu serca zawiera się w przedziale 110-250/min. Lokalizacja załamków P jest zmienna. Najczęściej widoczne jest rozkojarzenie przedsionkowo-komorowe. Załamki P mogą być również ukryte w zespołach QRS w przypadku wstecznej aktywacji przedsionków przez łącze AV.
Nienapadowy częstoskurcz węzłowy
Nienapadowy częstoskurcz węzłowy (nonparoxysma junctional tachycardia, NPJT) jest łagodną arytmią o częstotliwości 70-120/min. Typowe dla tego rodzaju częstoskurczu jest zjawisko tzw. rozgrzewania (przyspieszania) na początku i tzw. schładzania (zwalniania) częstoskurczu przed jego ustąpieniem. Najważniejszą cechą tej arytmii jest jej występowanie w przebiegu innych poważnych stanów, tj. zatrucie digoksyną, po operacji kardiochirurgicznej, w hipokaliemii, niedokrwieniu lub zapaleniu mięśnia sercowego czy hipoksji. Zwykle przewodzenie przedsionkowo-komorowe odbywa się w stosunku 1:1.
Częstoskurcz przedsionkowo-komorowy
Tabela 3. Różnicowanie częstoskurczów przedsionkowo-komorowych
AVRT związany jest z obecnością dodatkowego szlaku przewodzenia między przedsionkami a komorami, co stwarza podłoże do powstania re-entry. W trakcie rytmu zatokowego szybkie przewodzenie przez szlak dodatkowy widoczne jest jako skrócenie odstępu PQ przez falę delta w zespole QRS. Elektrokardiogram z widoczną preekscytacją jest przydatny w lokalizacji szlaku dodatkowego przed badaniem elektrofizjologicznym [14,15]. W przypadku obecności szlaku dodatkowego przewodzącego tylko wstecznie (tzw. utajony szlak dodatkowy) w zapisie EKG preekscytacja nie będzie widoczna.
Możliwe jest wystąpienie dwóch rodzajów częstoskurczów (tab. 3):
Rycina 5. [A] Ortodromowy częstoskurcz przedsionkowo-komorowy 206/min. [B] Zapis wewnątrzsercowy w trakcie AVRT wskazuje na lewostronną boczną lokalizację szlaku dodatkowego. [C] Rytm zatokowy tego samego pacjenta.