• ortodromowy AVRT – występuje najczęściej. Aktywacja komór odbywa się przez węzeł AV, podczas gdy wsteczne pobudzenie przedsionków następuje przez szlak dodatkowy. Duża pętla re-entry obejmuje przedsionki, węzeł AV, komory i dodatkowy szlak przedsionkowo-komorowy. W zapisie EKG obserwujemy ujemne wsteczne załamki P w II, III, aVF, dodatnie w aVR i wąskie zespoły QRS o prawidłowej morfologii (przewodzenie zstępujące przez węzeł AV). Lokalizacja wstecznego załamka P zależy od właściwości elektrofizjologicznych szlaku dodatkowego (przewodzenie szybkie lub wolne) (ryc. 5),

• antydromowy AVRT – kierunek pętli re-entry jest odwrócony i komory aktywowane są przez szlak dodatkowy. Efektem jest miarowy częstoskurcz z szerokimi zespołami QRS.

Różnicowanie częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS

Rycina 6. Algorytm różnicowania częstoskurczów nadkomorowych.

Algorytm różnicowania częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS, uwzględniający różne elementy elektrokardiograficzne, przedstawia rycina 6.

Miarowość odpowiedzi komorowej

Większość częstoskurczów z wąskimi zespołami QRS, z wyjątkiem AF i MAT, związana jest z miarową odpowiedzią komór. Najczęstszą przyczyną niemiarowej pracy komór jest migotanie przedsionków. W przypadku niemiarowego rytmu komór należy ocenić zapis EKG pod kątem obecności załamków P (i możliwego rozkojarzenia przedsionkowo-komorowego). Całkowitą niemiarowość obserwować można w trakcie migotania przedsionków i wieloogniskowego częstoskurczu przedsionkowego. W tym ostatnim przypadku w zapisie EKG widoczne będą różnokształtne załamki P. Pewien stopień niemiarowości cechuje również ogniskowe AT.

Zależność od węzła przedsionkowo-komorowego

Jedną z najważniejszych informacji niezbędnych podczas oceny SVT jest analiza jego zależności od węzła AV. Do częstoskurczów zależnych od węzła AV należą AVNRT i AVRT. Zablokowanie przewodzenia przez węzeł AV nawet na jedno pobudzenie spowoduje przerwanie arytmii. Częstoskurcze przedsionkowe nie wymagają węzła AV do podtrzymania arytmii. Ocenę zależności od węzła AV można przeprowadzić, stosując manewry zwiększające napięcie nerwu błędnego oraz analizując moment przerwania częstoskurczu (jeśli uda się go zarejestrować). Zakończenie częstoskurczu załamkiem P, po którym występuje P zatokowy lub pobudzenie zastępcze, raczej wyklucza częstoskurcz przedsionkowy, wskazując na AVRT lub AVNRT.

Tabela 4. Wybrane parametry częstoskurczów przedsionkowych i reakcja na podanie adenozyny

Lokalizacja i morfologia załamka P

Ocena załamka P w trakcie częstoskurczu ma kluczowe znaczenie dla właściwego rozpoznania (ryc. 6). W AVNRT aktywacja przedsionkowa i komorowa następują jednocześnie i załamki P ukryte są w zespołach QRS. Natomiast w AFl przewodzonym do komór w stosunku 1:1, fala F ukryta może być w zespołach QRST. Jeśli identyfikacja załamków P jest trudna, można posłużyć się manewrami zwiększającymi napięcie nerwu błędnego (próba Valsalvy, masaż zatoki szyjnej) lub podać adenozynę (szybki bolus 12 mg iv. przez 1-2 s z następczym bolusem z soli fizjologicznej). Manewry te powodują zwolnienie rytmu zatokowego i wydłużenie przewodzenia przez węzeł AV. Mogą również spowodować przerwanie arytmii, zwłaszcza jeśli jest to AVNRT lub AVRT (rzadko AT). Utrzymywanie się częstoskurczu mimo wystąpienia bloku AV podczas tych manewrów przemawia za częstoskurczem przedsionkowym (AT lub AFl) i wyklucza AVRT. Zastosowanie adenozyny ma również znaczenie w różnicowaniu częstoskurczów przedsionkowych (tab. 4).

Ocena częstotliwości rytmu przedsionków jest mało swoista, ponieważ jest podobna w większości częstoskurczów. Szybkie miarowe rytmy >250/min występują najczęściej w ektopowym częstoskurczu przedsionkowym i trzepotaniu przedsionków.

Ocena morfologii załamków P w trakcie częstoskurczu w porównaniu z rytmem zatokowym przynosi więcej informacji. Kształt zbliżony do załamków zatokowych przemawia za tachykardią zatokową, nieadekwatną tachykardią zatokową, nawrotnym częstoskurczem zatokowym lub ektopowym częstoskurczem przedsionkowym (ognisko w pobliżu węzła zatokowego).

Obecność wstecznych załamków P może sugerować rozpoznanie AVNRT lub AVRT, rzadziej JET i NPJT. Wsteczne załamki P są ujemne w II, III i aVF i najczęściej dodatnie w V₁. Obecność nieprawidłowych załamków P o morfologii innej niż załamki zatokowe lub wsteczne przemawia najbardziej za ektopowym częstoskurczem przedsionkowym.

Zależność czasowa między załamkiem P a zespołem QRS pozwala podzielić częstoskurcze nadkomorowe na częstoskurcze z długim i krótkim odstępem RP. Diagnostyka różnicowa wymaga jednocześnie uwzględnienia morfologii załamka P (tab. 2, 3).

Do częstoskurczów z krótkim odstępem RP (RP <PR) należą:

• typowy AVNRT (wsteczne załamki P w QRS),

• AVRT (wsteczne załamki P za QRS w odcinku ST).