Dostęp Otwarty

Choroba niedokrwienna serca

Redaktor działu: prof. dr hab. n. med. Janina Stępińska Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

Stabilna choroba wieńcowa – czy u każdego chorego należy wykonywać koronarografię?

Miłosz Marona,1 Cezary Kępka2

1 Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii, Warszawa

2 Klinika Choroby Wieńcowej i Strukturalnych Chorób Serca, Instytut Kardiologii, Warszawa

Adres do korespondencji: dr Miłosz Marona Klinika Intensywnej Terapii Kardiologicznej, Instytut Kardiologii ul. Alpejska 42, 04-628 Warszawa

Kardiologia po Dyplomie 2012; 11 (7): 8-20

Wprowadzenie

Choroby układu krążenia stanowią najczęstszą przyczynę zgonów w krajach rozwiniętych i przewiduje się, że do 2020 r. zajmą takie samo miejsce w krajach rozwijających się [1]. Najczęstszym schorzeniem układu krążenia związanym z dużą śmiertelnością i chorobowością jest choroba wieńcowa. Klinicznie choroba wieńcowa może przybierać postać:

  • stabilnej choroby wieńcowej,
  • ostrych zespołów wieńcowych,
  • nagłego zgonu sercowego.

W przypadku stabilnej choroby wieńcowej niedokrwienie jest spowodowane zwężeniami w tętnicach wieńcowych powstałymi na podłożu zmian miażdżycowych, które istotnie upośledzają przepływ krwi do danych obszarów mięśnia sercowego. Klinicznie stabilna choroba wieńcowa objawia się pojawieniem charakterystycznego bólu lub dyskomfortu w klatce piersiowej spowodowanego wysiłkiem fizycznym lub stresem emocjonalnym, który ustępuje w spoczynku lub po zażyciu nitrogliceryny. Należy pamiętać, że wyżej wymienione objawy mogą występować także w różnych kardiomiopatiach, w zwężeniu zastawki aortalnej lub innych rzadkich chorobach układu krążenia. Istnieje również wiele pozasercowych przyczyn bólu w klatce piersiowej, takich jak choroby przewodu pokarmowego, płuc lub ścian klatki piersiowej, które klinicznie mogą naśladować chorobę wieńcową.

Częstość występowania stabilnej choroby wieńcowej rośnie z wiekiem i wynosi 0,1-5% w 45-54 r.ż. do 10-20% w wieku 65-75 lat. Szacuje się, że w większości krajów europejskich stabilna choroba wieńcowa występuje u 20-40 osób na 1000 mieszkańców.

Rozpoznanie choroby wieńcowej

Small 26893

Tabela 1. Klasyfikacja ciężkości dławicy piersiowej wg CCS

Small 26894

Tabela 2. Klasyfikacja klinicznego rozpoznania dławicy piersiowej 

Podstawą rozpoznania stabilnej choroby wieńcowej nadal pozostaje dokładnie zebrany wywiad z ustaleniem dokładnej charakterystyki bólu w klatce piersiowej [1]. Badanie przedmiotowe i różne badania dodatkowe służą jedynie potwierdzeniu lub wykluczeniu choroby wieńcowej oraz do określenia stopnia ryzyka sercowo-naczyniowego.

Small 26895

Tabela 3. Prawdopodobieństwo choroby wieńcowej w zależności od wieku, płci i objawów klinicznych

 Do klinicznej oceny ciężkości stabilnej choroby wieńcowej od wielu już lat służy prosta skala klasyfikacji objawów zaproponowana przez Canadian Cardiovascular Society (CCS) (tab. 1). W zależności od charakteru bólu, czynników go wywołujących i powodujących jego ustąpienie wyróżnia się dławicę typową i atypową oraz dolegliwości pozasercowe (tab. 2).

Pod koniec lat 70. XX wieku Diamond i Forrester stwierdzili, że prawdopodobieństwo wystąpienia choroby wieńcowej zależy od połączenia wieku i płci pacjenta oraz klinicznych cech bólu w klatce piersiowej (tab. 3) [2]. Na podstawie tych danych pacjentów dzieli się na chorych dużego, umiarkowanego i małego prawdopodobieństwa choroby wieńcowej. W praktyce klinicznej stwierdzenie dużego prawdopodobieństwa może uzasadniać wykonanie koronarografii z pominięciem nieinwazyjnych testów diagnostycznych. U chorych z małym lub umiarkowanym prawdopodobieństwem choroby wieńcowej w pierwszej kolejności należy wykonać badania nieinwazyjne. Służą one nie tylko potwierdzeniu lub wykluczeniu rozpoznania, ale także do stratyfikacji ryzyka i ustalenia optymalnego sposobu leczenia. Istnieje wiele testów obciążeniowych z różną dokładnością oceniających następstwa niedokrwienia mięśnia sercowego oraz dynamicznie rozwijające się nieinwazyjne metody obrazowania tętnic wieńcowych, z których najważniejsza wydaje się wielorzędowa tomografia komputerowa.

Small 26897

Tabela 4. Wskazania do stosowania różnych metod obrazowych w celu rozpoznania choroby wieńcowej i oceny rokowania

Klasyczną metodą stosowaną w diagnostyce choroby wieńcowej jest elektrokardiograficzna próba wysiłkowa. Jest to nadal najbardziej rozpowszechnione i stosunkowo proste badanie pozwalające w pewnej grupie chorych z dużym prawdopodobieństwem ustalić obecność choroby wieńcowej i oszacować związane z nim ryzyko. Metoda ma jednak wiele ograniczeń, np. niektóre wyjściowe zmiany w zapisie EKG uniemożliwiające interpretację badania, niemożność wykonania maksymalnego wysiłku przez chorego, mniejsza trafność diagnostyczna u kobiet oraz niemały odsetek wyników fałszywie dodatnich. Elektrokardiograficzna próba wysiłkowa w celu diagnostyki choroby wieńcowej jest zalecana przez Europejskie Towarzystwo Kardiologiczne (ESC) jedynie u chorych umiarkowanego ryzyka (I/B) [1].

Niedoskonałości tej metody diagnostycznej i innych testów obciążeniowych spowodowały intensywne poszukiwanie nowych, nieinwazyjnych metod rozpoznawania choroby wieńcowej i szacowania ryzyka z nią związanego. W wytycznych ESC dotyczących rewaskularyzacji mięśnia sercowego z 2010 r. zebrano wskazania do stosowania różnych metod obrazowania w celu ustalenia rozpoznania i oceny ryzyka u osób bez dotychczas stwierdzanej choroby wieńcowej (tab. 4) [3]. Podobne są zalecenia u pacjentów z już rozpoznaną stabilną chorobą wieńcową w celu oceny ich rokowania.

Miejsce koronarografii w diagnostyce choroby wieńcowej

Koronarografia nadal pozostaje złotym standardem w diagnostyce choroby wieńcowej, co wynika w pewnym sensie z braku alternatywy, inwazyjnej czy nieinwazyjnej. Należy jednak pamiętać, że jest to badanie obarczone niewielkim, ale realnym odsetkiem powikłań. Całkowita częstość istotnych powikłań nie przekracza 2%, zaś w przypadku badań planowych wynosi mniej niż 1%. Najczęściej dochodzi do powikłań miejscowych związanych z miejscem dostępu tętniczego, ale w rzadkich przypadkach także do wystąpienia groźnych dla życia zaburzeń rytmu serca, zawału mięśnia sercowego czy zgonu (ok. 0,11%). Kolejnymi ograniczeniami są możliwość wizualizacji jedynie światła naczynia (dlatego koronarografia nazywana jest często lumenografią) oraz brak informacji dotyczących jakości ściany naczynia. Inne klinicznie ważne ograniczenia to: dwuwymiarowy obraz, konieczność wykonania co najmniej kilku projekcji w celu umożliwienia oceny poszczególnych segmentów tętnic, możliwość nieprawidłowej oceny stopnia zawężania naczynia wynikająca z różnorodności anatomicznej zmian miażdżycowych lub nieoptymalnej wizualizacji, subiektywna interpretacja wyniku badania zależna od doświadczenia operatora, brak możliwości oceny stopnia rozprzestrzenienia zmian miażdżycowych, w tym również przebudowy naczynia, słaba możliwość oceny zwapnień, brak możliwości uzyskania przekrojów poprzecznych naczynia będących podstawą do planowania rewaskularyzacji przezskórnej, brak możliwości wykluczenia obecności zmian miażdżycowych oraz słaba trafność diagnostyczna w identyfikacji zwężeń czynnościowo istotnych. W przypadku występowania zmian granicznych nawet bardzo doświadczeni kardiolodzy inwazyjni mogą na jej podstawie mieć trudności w ocenie istotności zwężenia. Konieczne bywa wykonywanie dalszych badań inwazyjnych, z czego najważniejsze wydaje się badanie cząstkowej rezerwy przepływu (FFR) oraz ultrasonografia wewnątrzwieńcowa (IVUS).

Według wytycznych ESC dotyczących stabilnej choroby wieńcowej wydanych w 2007 r. w celu ustalenia rozpoznania zaleca się wykonanie koronarografii w następujących sytuacjach:

1. Ciężka stabilna dławica (III lub IV klasa wg klasyfikacji CCS) z dużym prawdopodobieństwem choroby przed testem, szczególnie jeśli objawy niewystarczająco odpowiadają na leczenie farmakologiczne (I/B).