2. Osoby po nagłym zatrzymaniu krążenia (I/B).

3. Chorzy z poważnymi komorowymi zaburzenia rytmu serca (I/C).

4. Chorzy leczeni wcześniej za pomocą rewaskularyzacji mięśnia sercowego (PCI, CABG), u których wcześnie doszło do nawrotu umiarkowanej lub ciężkiej dławicy piersiowej (I/C).

5. Chorzy z niejednoznacznym rozpoznaniem w badaniach nieinwazyjnych lub ze sprzecznymi wynikami różnych badań nieinwazyjnych, z umiarkowanym lub dużym ryzykiem choroby wieńcowej (IIa/C).

6. Chorzy z dużym ryzykiem restenozy po PCI, jeśli interwencja dotyczyła miejsca o dużym znaczeniu prognostycznym (IIa/C).

Konieczna jest lepsza selekcja pacjentów kierowanych do koronarografii. W amerykańskim rejestrze obejmującym dane 398 978 chorych bez wcześniej stwierdzonej choroby wieńcowej, u których w latach 2004-2008 wykonano planową koronarografię (z analizy wykluczono chorych z OZW, z zawałem serca w wywiadzie, PCI lub CABG i kwalifikowanych do chirurgicznego leczenia wady zastawkowej), tylko u 37,6% pacjentów rozpoznano istotne zwężenia, a aż u 39,2% nie stwierdzono żadnych zmian w tętnicach wieńcowych [4]. Stwierdzono, że najistotniejszymi czynnikami ryzyka choroby wieńcowej były wiek, płeć męska, typowe objawy kliniczne, palenie tytoniu oraz występowanie takich schorzeń, jak cukrzyca typu 1, choroba tętnic obwodowych lub hiperlipidemia (odpowiednio iloraz szans 1,29 na każde 5 lat, 2,7, 1,91, 2,14, 1,5, 1,54, 1,62), natomiast wpływ dodatniego wyniku nieinwazyjnych testów diagnostycznych miał zdecydowanie mniejsze znaczenie (iloraz szans 1,28).

Tomografia komputerowa jako alternatywa dla koronarografii

Od ponad dziesięciu lat trwają próby zastosowania tomografii komputerowej do oceny tętnic wieńcowych. Opublikowane w tym okresie prace oraz doświadczenia wielu ośrodków przyczyniły się do traktowania tej metody przez środowisko kardiologiczne jako techniki mało przydatnej w praktyce klinicznej. Opisywanymi przez wiele lat głównymi ograniczeniami były: niska jakość uzyskiwanych danych (najczęściej spowodowana obecnością artefaktów), mała wiarygodność wyniku w porównaniu z wiarygodnością koronarografii, możliwość wykonania badania tylko u wyselekcjonowanej grupy pacjentów (związana z koniecznością uzyskania wolnego, stabilnego rytmu serca i współpracy z pacjentem z czasie akwizycji) oraz duża dawka promieniowania jonizującego, na które narażony jest pacjent. Dodatkowym czynnikiem niekorzystnie wpływającym na odbiór metody przez klinicystów było wykonywanie badań tylko w wybranych ośrodkach.

Rycina 1. Badanie tomografii komputerowej wykonane u pacjenta po wszczepieniu pomostów aortalno-wieńcowych, diagnozowanego z powodu nawrotu nietypowych dolegliwości wieńcowych.

Rycina 2. Badanie tomografii komputerowej wykonane u tego samego pacjenta, co na rycinie 1. Rekonstrukcje typu curved MPR.

Przez wiele lat jedyną metodą diagnostyczną stosowaną w celu oceny tętnic wieńcowych była inwazyjna koronarografia, mająca jednak liczne wyżej wymieniane ograniczenia. Z praktycznego punktu widzenia ograniczenia te mogą skutkować nieoptymalnym postępowaniem z pacjentem i tym samym niekorzystnie wpływać na jego rokowanie. W skrajnych przypadkach możliwe jest odstąpienie od rewaskularyzacji u pacjentów z obecnymi, a nierozpoznanymi w koronarografii istotnymi zwężeniami, jak również odstąpienie od farmakoterapii u pacjentów bez zwężeń w koronarografii (co nie jest równoznaczne z brakiem miażdżycy). Oczywiście każdy kardiolog świadomy ograniczeń koronarografii jako metody referencyjnej zauważa potrzebę wprowadzenia do praktyki badania dostarczającego bardziej precyzyjnych informacji o potencjalnych patologiach tętnic wieńcowych.

Jedyną dotychczasową alternatywą dla koronarografii, z potencjałem szerokiego klinicznego zastosowania w celu diagnostyki choroby wieńcowej, jest tomografia komputerowa tętnic wieńcowych nazywana również nieinwazyjną koronarografią. Przede wszystkim należy zwrócić uwagę, że większość ze wspomnianych na wstępie powszechnych opinii na temat tej metody ma obecnie charakter historyczny. Technika ta ma już ustaloną pozycją w spektrum kardiologicznych nieinwazyjnych metod obrazowania, co potwierdzają zalecenia europejskie i amerykańskie. Specyfika tomografii komputerowej oraz zakres dostarczanych informacji powodują, że metoda ta nie jest i nie będzie równoważna koronarografii. Niestety tomografia komputerowa, podobnie jak koronarografia, jest metodą anatomiczną, czyli nie dostarcza informacji pozwalających na czynnościową ocenę istotności zwężenia. Pozwala jednak na ocenę wykraczającą poza ocenę stopnia zawężania światła naczynia, co związane jest z dostarczaniem informacji o strukturze ściany naczyniowej i przylegających do naczynia tkankach (ryc. 1, 2). Mamy więc po raz pierwszy w historii do czynienia z nieinwazyjną metodą umożliwiającą rzeczywistą ocenę stopnia zaawansowania miażdżycy, z możliwością jej wykluczenia włącznie. Z pewnym uproszczeniem można przyjąć, że tomografia pozwala na uzyskanie informacji porównywalnych do tych uzyskanych w koronarografii wzbogaconej badaniem IVUS. Jest to więc nowy rozdział w diagnostyce kardiologicznej.

Rycina 3. Badanie tomografii komputerowej wykonane u pacjenta po implantacji szerokiego stentu do gałęzi przedniej zstępującej, skierowanego z powodu nasilenia komorowych zaburzeń rytmu.

Rycina 4. Badanie tomografii komputerowej wykonane u tego samego pacjenta, co na rycinie 3.

Rycina 5. Badanie tomografii komputerowej i angiografia wykonane u tego samego pacjenta, co na rycinach 3 i 4.

Techniczne możliwości wykonania badania a wskazania do jego wykonania

Pierwsze próby obrazowania tętnic wieńcowych w tomografii komputerowej podejmowano już kilkanaście lat temu, najpierw przy użyciu 4-, a potem 16-rzędowych aparatów z możliwością bramkowania zapisem EKG. Liczne ograniczenia, m.in. wspomniane powyżej, powodowały jednak, że metoda stosowana była bardzo rzadko. Początkowo możliwa była ocena jedynie proksymalnych odcinków tętnic wieńcowych, a dodatkowo nawet 25% segmentów było niediagnostycznych. Można stwierdzić jednoznacznie, że dopiero wprowadzenie aparatów 64-rzędowych, a nieco później kolejnych generacji skanerów pozwoliło na zmianę postrzegania metody jako potencjalnej alternatywy dla koronarografii (ryc. 3-5). Najnowsze urządzenia pozwalają na uzyskanie rozdzielczości przestrzennej rzędu 0,4-0,6 mm i rozdzielczości czasowej nawet poniżej 100 ms. Skróceniu uległ też czas akwizycji, co pozwoliło na zmniejszenie ilości podanego środka kontrastowego oraz poprawiło jakość badania. Najbardziej zaawansowane technicznie urządzenia pozwalają na zebranie wszystkich danych niezbędnych do oceny tętnic wieńcowych w czasie jednego cyklu pracy serca, przy narażeniu pacjenta na małą dawkę promieniowania jonizującego. Wkrótce po wprowadzeniu zaawansowanych technicznie urządzeń opublikowano wyniki prospektywnych wieloośrodkowych badań porównujących tomografię komputerową z klasyczną koronarografią w różnych grupach pacjentów. W badaniach tych czułość metody wynosiła 95-99%, swoistość 64-83%, a ujemna wartość predykcyjna mieściła się w granicach 97-99%. Nieco mniejsza była dodatnia wartość predykcyjna wyniku (64-86%), co było spowodowane tendencją do przeszacowania istotności zwężenia w tomografii oraz fałszywie dodatnimi wynikami w segmentach z artefaktami.

Uwagę zwraca bardzo wysoka ujemna wartość predykcyjna, co potwierdza bardzo dużą przydatność kliniczną metody w wykluczaniu obecności istotnych zwężeń. Wartość ta definiuje również grupę pacjentów, u których wykonanie tomografii jest korzystne. Są to w założeniu pacjenci, u których badanie wykonywane jest w celu wykluczenia obecności istotnych zwężeń, co ogranicza grupę pacjentów do osób z grupy umiarkowanego i małego prawdopodobieństwa rozpoznania istotnej (tzn. zawężającej światło naczynia) choroby wieńcowej. Dla osób z grupy dużego prawdopodobieństwa zalecaną metodą diagnostyczną jest wciąż koronarografia.

Uzyskanie dużej przydatności metody obwarowane jest jednak kilkoma warunkami i z pewnością nie jest możliwe przy założeniu wykonywania badań w nieselekcjonowanej grupie pacjentów. Kluczowym elementem jest weryfikacja wskazań do wykonania badania oraz czynników mogących wpływać na jakość otrzymanych danych. Kwalifikowanie do badania pacjentów z rozpoznaną wcześniej chorobą wieńcową, po przebytym zawale mięśnia sercowego lub z dużym prawdopodobieństwem rozpoznania choroby wieńcowej znacznie zmniejsza czułość, a tym samym ogranicza przydatność metody. Wykonywanie badań u pacjentów otyłych, z istotnymi zaburzeniami rytmu czy z dużymi zwapnieniami również wpływa niekorzystnie na wartość kliniczną tomografii. Innym czynnikiem wpływającym negatywnie na jakość danych może być brak dobrej współpracy z pacjentem w czasie badania oraz wybór niewłaściwych parametrów akwizycji.