Tabela 5. Wskazania do wykonania MDCT

Należy pamiętać również, że techniczna możliwość wykonania badania nie jest równoznaczna ze wskazaniami do jego wykonania. We wspomnianych wcześniej zaleceniach ESC dotyczących rewaskularyzacji opublikowanych w 2010 r. nieinwazyjna ocena tętnic wieńcowych za pomocą tomografii komputerowej jest metodą o wyższym niż koronarografia stopniu referencyjności dla pacjentów z umiarkowanym prawdopodobieństwem rozpoznania choroby wieńcowej (klasa IIa/B dla tomografii komputerowej, klasa IIb/A dla koronarografii) oraz dla pacjentów z małym prawdopodobieństwem (odpowiednio klasy IIb/B i III/A). Również amerykańskie kryteria przydatności precyzują wiele uzasadnionych i niejednoznacznych wskazań do diagnostyki pacjentów z chorobą wieńcową za pomocą tomografii komputerowej (tab. 5) [5]. W pozostałych sytuacjach klinicznych należy w większości uznać, że badania nieinwazyjnej koronarografii nie powinny być wykonywane.

Ryzyko a potencjalne korzyści z badania

Ryzyko dla pacjenta związane z wykonaniem badania wynika głównie z konieczności podania środka kontrastowego oraz narażenia na promieniowanie jonizujące. Ryzyko to różni się u poszczególnych pacjentów i zależy od wyposażenia pracowni oraz w dużym stopniu od doświadczenia osób odpowiedzialnych za wykonanie badania.

W celu wykonania badania podawany jest wysokojodowy środek kontrastowy, często podobny lub taki sam jak w czasie koronarografii. Objętość wynosi zazwyczaj 50-80 ml, czyli tyle samo lub nawet mniej niż w czasie tradycyjnej koronarografii. Ta stosunkowo niewielka objętość w przypadku planowych badań u pacjentów z prawidłową funkcją nerek powoduje bardzo małe ryzyko wystąpienia nefropatii pokontrastowej. Pacjenci z upośledzoną funkcją nerek powinni być specjalnie przygotowani do badania, a ryzyko powikłań sięgać może nawet kilku procent. Najczęściej zaawansowany technicznie skaner pozwala na dalsze zmniejszenie objętości środka kontrastowego.

Najwięcej kontrowersji budzi jednak narażenie pacjenta na promieniowanie jonizujące. Jest to aspekt szeroko podnoszony przez przeciwników metody i traktowany jako jej istotne ograniczenie. Postęp technologiczny spowodował, że coraz więcej badań wykonywanych jest za pomocą nowych trybów akwizycji, które w odróżnieniu od tradycyjnego trybu spiralnego pozwalają na wykonanie badania z narażeniem pacjenta na mniejszą dawkę promieniowania. Dawka promieniowania związana z badaniem wykonanym trybem spiralnym w porównaniu z ilością promieniowania w czasie tradycyjnej koronarografii może być istotnie większa. Jednocześnie możliwość zastosowania nowoczesnych trybów akwizycji przy dużym doświadczeniu zespołu wykonującego badanie sprawia, że możliwe jest wykonanie technicznie poprawnego badania z narażeniem pacjenta na dawkę promieniowania nieprzekraczającą 1-3 mSv, tzn. mniejszą niż w przypadku koronarografii. Protokoły te związane są jeszcze z pewnymi ograniczeniami technicznymi, co powoduje, że w mniej doświadczonych ośrodkach stosowane są rzadko. Wydaje się jednak, że w perspektywie kilku lat mamy szanse na wykonywanie zdecydowanej większości badań w doświadczonych pracowniach, co pozwoli znacznie zmniejszyć dawki promieniowania, a tym samym poprawić bezpieczeństwo badań. Istnieje szansa, że wkrótce szkodliwe promieniowanie przestanie stanowić istotne ryzyko.

Rycina 6. Badanie tomografii komputerowej wykonane w celu wykluczenia zmian miażdżycowych u 64-letniej kobiety z nietypowymi bólami w klatce piersiowej.

Rycina 7. Badanie tomografii komputerowej u tej samej pacjentki, co na rycinie 6.

Wartość dodana w stosunku do koronarografii

Wykonanie nieinwazyjnej koronarografii za pomocą tomografii komputerowej pozwala na uzyskanie informacji dotychczas nieosiągalnych przy użyciu żadnej innej metody nieinwazyjnej. Po raz pierwszy możliwe stało się wykluczenie zmian miażdżycowych, a w przypadku ich stwierdzenia różnicowanie składu blaszki i stopnia zaawansowania miażdżycy. Poza wkroczeniem w nową erę w obrazowaniu wspomniane możliwości tomografii mają wymierne znaczenie praktyczne. Dobrze udokumentowana jest wartość prognostyczna wyniku badania tomografii, potwierdzająca w kilkuletniej obserwacji zależność między rozległością miażdżycy a ryzykiem zgonu. Bardzo duże znacznie prognostyczne ma również wykluczenie miażdżycy w badaniu tomografii, co przekłada się na bardzo małe ryzyko wystąpienia ostrego zespołu wieńcowego (ryc. 6, 7). Pojawiają się również próby identyfikacji w badaniu tomografii blaszek miażdżycowych podatnych na pękanie, które mogą być potencjalnymi sprawcami niepożądanych zdarzeń sercowych.

Postęp technologiczny z pewnością przyczyni się do dalszej redukcji dawki promieniowania i ograniczenia objętości środka kontrastowego, co stwarza szanse na spełnienie przez tomografię komputerową warunków niezbędnych dla uznania jej za metodę przesiewową dla choroby wieńcowej. Znaczenie tej nowej, potencjalnej użyteczności może być rewolucyjne.

Podsumowanie

Tomografia komputerowa jest obecnie uznaną alternatywą dla koronarografii w ściśle określonej grupie pacjentów ze stabilną chorobą wieńcową. Aktualne, uzasadnione wskazania są znacznie węższe niż techniczne możliwości wykonania badania. Nowoczesne aparaty pozwalają na wykonywanie dużego odsetka badań z narażeniem pacjenta na dawkę promieniowania niższą niż w czasie koronarografii. Rodzaj informacji wynikających z tomografii wartością kliniczną znacznie przewyższa te uzyskane w czasie koronarografii. Uzasadnione wydaje się wykonywanie badań w najbardziej doświadczonych pracowniach z wyspecjalizowanym zespołem lekarskim.