Należy pamiętać jednak o ograniczeniach USG w ocenie echogeniczności blaszki miażdżycowej, która jest subiektywna i w porównaniu z badaniem histopatologicznym obarczona dużym ryzykiem pomyłek, sięgającym nawet 50% (ryc. 1).

Stopień zwężenia tętnicy jest podstawowym kryterium kwalifikującym do rewaskularyzacji tętnicy szyjnej wewnętrznej lub leczenia zachowawczego i określa się go na podstawie kryteriów hemodynamicznych, czyli wzrostu skurczowej (peak systolic velocity, PSV) i końcowo-rozkurczowej (end-diastolic velocity, EDV) prędkości przepływu w zwężeniu (tab. 1, ryc. 2A).

W tabeli 1 podano wartości graniczne PSV i EDV, powyżej których można rozpoznać zwężenie ICAS >50, >60 i >70%, a także poprawność tych kryteriów w weryfikacji angiograficznej [19].

Gdy zwężenie przekracza 98%, można oczekiwać paradoksalnego spadku przepływu do niskich wartości, a różnicowanie jeszcze drożnego naczynia z całkowitą niedrożnością jest możliwe po zastosowaniu techniki power doppler.

W innej metodzie, analogicznej do pomiaru ICAS w angiografii, wykorzystuje się pomiar średnicy kanału przepływu krwi w miejscu maksymalnego zwężenia i porównuje się go ze średnicą tętnicy szyjnej w pierwszym prawidłowym jej odcinku za zwężeniem w projekcji podłużnej, podstawiając do wzoru (ryc. 2B):

Ultrasonografia przezczaszkowa – ocena koła Willisa u chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej

Standardy zagranicznych i polskich towarzystw chirurgów naczyniowych, radiologów i neuroradiologów nakładają na nas obowiązek oceny krążenia mózgowego przed zabiegiem rewaskularyzacji tętnic szyjnych [20]. Ocenę taką można przeprowadzić za pomocą badania TCCD (transcranial color-coded doppler) lub angiografii mózgowej bezpośrednio przed zabiegiem CAS. Do klasycznych zastosowań TCCD zaliczane są:

• Ocena obecności i wydolności krążenia obocznego w aspekcie doboru techniki zabiegu. Obecność czynnej tętnicy łączącej mózgu przedniej (anterior communicating artery, ACoA) lub tylnej (posterior communicating artery, PCoA) umożliwia swobodny dobór systemu neuroprotekcji w czasie CAS, który zależy wtedy jedynie od morfologii blaszki, stopnia drożności przeciwnej ICA i preferencji operatora. Brak krążenia obocznego wymusza zastosowanie systemów umożliwiających przepływ domózgowy (filtry i koszyczki) w czasie zabiegu, a to stwarza konieczność sforsowania miejsca zwężenia ICA tym systemem, a więc może powodować embolizację tętnic mózgowych, zanim system zacznie funkcjonować [20,21]. W przypadku endarterektomii brak otwarcia dróg krążenia mózgowego wiąże się z potrzebą założenia shuntów na czas zabiegu, co wydłuża jego czas. Czułość i swoistość TCCD w prawidłowym wykryciu anastomoz według danych z piśmiennictwa wynosi dla ACoA 98 i 100%, a PCoA – 84 i 94% [22].
• Ocena przepływu mózgowego śródzabiegowo. Badania TCCD wykazały, że w czasie zabiegów interwencyjnych dochodzi często do bezobjawowych incydentów zatorowości mózgowej, co również potwierdzono w badaniach metodą rezonansu magnetycznego. Kliniczne znaczenie tego zjawiska jest dyskutowane.
• Podejrzenie zespołu hiperperfuzji u chorych z neurologicznymi powikłaniami okołozabiegowymi [23]. Zespół ten nierzadko imituje okołozabiegowy IS, natomiast różni się od niego gwałtownym wzrostem prędkości przepływu w tętnicach mózgowych przekraczających kilkukrotnie wartości referencyjne dla tych naczyń.

Wskazania do zabiegu rewaskularyzacji, powikłania okołozabiegowe i restenoza

Rewaskularyzacja tętnicy szyjnej wspólnej (common carotid artery, CCA) lub ICA ma na celu zapobieganie udarowi niedokrwiennemu mózgu i TIA. Ryzyko IS i TIA zależy przede wszystkim od stopnia zwężenia CCA lub ICA, wcześniejszego występowania objawów neurologicznych, zwężenia i budowy blaszki miażdżycowej w miejscu zwężenia [18]. Głównym mechanizmem IS i TIA u chorego z ICAS jest zator do tętnic mózgowych fragmentami blaszki miażdżycowej (80-90% udarów), natomiast spadek napływu krwi do tętnic mózgowych przyczynia się do 10-20% IS i TIA (ze względu na bardzo duże możliwości rozwoju dróg krążenia obocznego między tętnicami mózgowymi) [22].

Tabela 2. Zalecenia ESC z 2011 r. dotyczące postępowania i kwalifikacji do rewaskularyzacji chorych ze zwężeniem tętnicy szyjnej wewnętrznej w zależności od występowania objawów neurologicznych w ostatnich 6 miesiącach [13]

Wskazania do rewaskularyzacji są od wielu lat dyskutowane, jednak coraz szerzej przyjmuje się, że wskazaniem do chirurgicznej endarterektomii (CEA) lub przezskórnego stentowania tętnicy szyjnej (CAS) jest neurologicznie objawowe zwężenie CCA lub ICA zmniejszające jej światło o co najmniej 50% oraz bezobjawowe zwężenie ≥60% (tab. 2) [13,20,24]. W grupie chorych z objawami neurologicznymi zwężenia CEA zmniejsza 5-letnie ryzyko nawrotu objawów neurologicznych dla ICAS rzędu 70-99% o 48%, a dla ICAS w przedziale 50-69% o 28% [25].

U chorych dotychczas bez objawów klinicznych przy stwierdzeniu ICAS ≥60% roczne ryzyko udaru niedokrwiennego mózgu ocenia się na 1-2,4%, ale aż u 15% chorych w ciągu roku występuje nieme klinicznie niedokrwienie mózgu, które można uwidocznić w badaniu MR mózgowia [25].

Tabela 3. Porównanie częstości okołozabiegowego IS, TIA i niemych klinicznie zatorów do tętnic mózgowych (dane z MR) dla CEA, CAS bez systemu neuroprotekcji, z systemem dystalnej vs proksymalnej protekcji mózgowej [27] 

Zalecenia ESC z 2011 roku dotyczące postępowania i kwalifikacji do rewaskularyzacji chorych ze zwężeniem ICA w zależności od występowania objawów neurologicznych w ostatnich 6 miesiącach przedstawiono w tabeli 2.

Ważnym aspektem rewaskularyzacji ICAS u chorych po ostrym udarze niedokrwiennym mózgu jest czas wykonania rewaskularyzacji. Ryzyko nawrotu objawów neurologicznych wynosi 8-21,2% w pierwszych 4 tygodniach od IS lub epizodu TIA, optymalnie więc zabieg rewaskularyzacji powinien być wykonany do 2 tygodni od IS lub TIA [13].

CEA związana jest z ryzykiem poważnych powikłań okołozabiegowych (CVD, IS, MI) wynoszącym 2,6-14%, a roczne ryzyko restenozy ocenia się na 8-20% [26]. Główną przyczyną okołozabiegowego IS jest embolizacja fragmentami blaszki miażdżycowej do tętnic mózgowych, ale poza jawnymi klinicznie zatorami nieme klinicznie ogniska naczyniopochodne rozpoznaje się w MR nawet u 60% chorych poddanych CEA [27]. Są to dane porównywalne z zabiegiem CAS bez zastosowania systemu neuroprotekcji mózgowej w czasie zabiegu (tab. 3) [27].

Częstość zgonu po CEA ocenia się na 0,7%, dużego IS na 1,6%, małego IS – 2%, a zawału mięśnia sercowego na 1,2-1,8%. Inne powikłania okołozabiegowe CEA to: zespół hiperperfuzji z krwawieniem wewnątrzczaszkowym (0,7%), zakrzepica ICA (0,8%), uszkodzenie nerwu krtaniowego (15%), krwiak szyi (5%) i zakażenie.

Po zabiegu w ramach profilaktyki przeciwzakrzepowej chorzy otrzymują leczenie acenokumarolem lub warfaryną pod kontrolą wskaźnika INR.

Zabieg przezskórnej angioplastyki ICAS od momentu wprowadzenia systemów zabezpieczających krążenie mózgowe oraz zasady rutynowego stentowania wszystkich poszerzanych zwężeń wiąże się z 30-dniowym ryzykiem powikłań (CVD, IS, MI) w zakresie 1,7-7%, a restenozy (nawrót zwężenia powyżej 50%) w 2-letniej obserwacji – z 2,4-7,5% ryzykiem [28-34].