Ultrasonografia tętnic nerkowych

Czułość i swoistość tej metody diagnostycznej w poprawnym rozpoznaniu RAS >60% w oparciu o parametry przepływów w aorcie, tętnicach nerkowych i przepływach śródnerkowych (ryc. 3) >ocenia się odpowiednio na 89-97% oraz 92-98% w akredytowanych, certyfikowanych ośrodkach (tab. 5).

Diagnostyka zwężenia tętnicy nerkowej ≥60% (ryc. 3) opiera się na stwierdzeniu turbulentnego przepływu w tętnicy nerkowej („widzialny” szmer), przyspieszeniu prędkości PSV >2 m/s oraz EDV >0,5 m/s, wzrostu oporu tętnicy (tzw. indeks oporowy RI ≥0,7 [według wzoru RI=1-EDV/PSV]), podwyższeniu wskaźnika RAR ≥3-3,5 (renal aortic ratio – stosunek prędkości PSV w zwężeniu do prędkości rejestrowanej w aorcie na wysokości odejścia tętnic nerkowych), asymetrii wielkości nerek ze zmniejszeniem wielkości nerki niedokrwionej, zaburzeniu spektrum i zmniejszeniu prędkości przepływu śródnerkowego w nerce niedokrwionej, stwierdzeniu różnicy oporów śródnerkowych między nerką prawidłową a niedokrwioną przekraczająca 0,05 [38,39].

Wskazania do zabiegu rewaskularyzacji tętnicy nerkowej, powikłania okołozabiegowe i restenoza

Dysponujemy dwiema metodami rewaskularyzacji: chirurgiczną i przezskórną. Do czasu rozwinięcia technik przezskórnej angioplastyki leczenie chirurgiczne było jedyną dostępną metodą rewaskularyzacji niedokrwionej nerki, którą obecnie prawie całkowicie zastąpiło leczenie endowaskularne. Rewaskularyzację chirurgiczną można rozważyć u pacjentów poddawanych operacjom naprawczym aorty, chorych ze złożoną anatomią tętnic nerkowych lub po niepowodzeniu leczenia wewnątrznaczyniowego (klasa IIb/C) [13].

Leczenie endowaskularne RAS o etiologii miażdżycowej polega na poszerzeniu z implantacją stentu (klasa I/B). Wskazania do zabiegu angioplastyki tętnicy nerkowej stanowią jedno z najbardziej kontrowersyjnych zagadnień. Składają się na to niejednoznaczne wyniki badań oceniających wpływ angioplastyki na ciśnienie tętnicze i funkcję nerek, możliwość osiągnięcia skutecznej kontroli nadciśnienia tętniczego dzięki farmakoterapii oraz fakt, że nerki są narządem parzystym, w związku z tym pogorszenie funkcji jednej nerki jest kompensowane przez drugą.

Aktualne wskazania do rewaskularyzacji nerek zawierają wytyczne European Society of Cardiology oraz Polskiego Towarzystwa Kardiologicznego i Polskiego Towarzystwa Nadciśnienia Tętniczego [13,39], które w zwężeniu objawowym zalecają rewaskularyzację przezskórną u chorych:

1. z nawracającą, niewyjaśnioną zastoinową niewydolnością serca lub obrzękiem płuc o niejasnej etiologii (klasa IIb/C wg ESC),
2. z niestabilną chorobą wieńcową (klasa IIb/A wg ESC),
3. nadciśnieniem tętniczym o szybkiej progresji, opornym na leczenie lub złośliwym nadciśnieniem tętniczym, a także z nadciśnieniem tętniczym i małą nerką o niewyjaśnionej przyczynie oraz z nietolerancją leków hipotensyjnych (klasa IIb/A wg ESC),
4. z postępującą, przewlekłą niewydolnością nerek, u których występuje obustronne RAS albo zwężenie tętnicy jedynej czynnej nerki (klasa IIb/B wg ESC).

W wypadku zwężeń bezobjawowych według wytycznych PTK i PTNT rewaskularyzację przezskórną można rozważyć w leczeniu bezobjawowego, hemodynamicznie istotnego zwężenia obu tętnic nerkowych lub tętnicy jedynej czynnej nerki. Nie udowodniono dotychczas przydatności rewaskularyzacji przezskórnej w leczeniu bezobjawowego jednostronnego, istotnego hemodynamicznie zwężenia tętnicy nerkowej czynnej nerki [39].

Kluczową rolę w kwalifikacji chorych do zabiegu odgrywa ocena istotności zwężenia, czyli stwierdzenie czy RAS wiąże się ze zmniejszeniem przepływu, powodującym niedokrwienie nerki oraz czy niedokrwiona nerka nie została uszkodzona w stopniu nieodwracalnym. Ocena stopnia odwracalności jest zagadnieniem trudnym, należy wykorzystać tu dane z badania ultrasonograficznego, badań obrazowych, badania hemodynamicznego – ocena ilościowa zwężenia, gradient przez zwężenie (>20 mm Hg) [39].

Ostatnio w kwalifikacji do zabiegu coraz większe znaczenie ma ocena cząstkowej rezerwy przepływu przez nerkę (renal fractional flow reserve, RFFR) [39,40].

Na nieodwracalne uszkodzenie funkcji nerki w badaniach obrazowych wskazuje jej długość <8 cm u mężczyzn i 6 cm u kobiet, a w badaniach czynnościowych GFR wyliczony dla tej nerki <30 ml/min, co stanowi przeciwwskazanie do zabiegu angioplastyki [39].

Powikłania zabiegu angioplastyki RAS

Dane pochodzące ze zbiorczych opracowań wskazują, że zgon okołozabiegowy występował z częstością 0,8% przypadków, a ciężkie powikłania wymagające leczenia szpitalnego u 5-7% chorych [39]. Do częstych powikłań należą: przejściowa niewydolność nerek (3% chorych), krwiak w miejscu nakłucia (1-2% chorych), zawał segmentalny nerki (1%), rozwarstwienie tętnicy nerkowej (1-2,5%), zakrzepica tętnicy (0,5%), zatory cholesterolowe (<1%) lub krwiaki zaotrzewnowe (0,6%).

Zjawisko restenozy u pacjentów po angioplastyce RAS z implantacją stentu w obserwacji rocznej dotyczy 11-30% chorych [39,41], a czynnikami wpływającymi na zwiększenie częstości restenozy są: zaawansowany wiek pacjenta, cukrzyca, palenie tytoniu, zaawansowanie miażdżycy i parametry samego RAS: długość zmiany, średnica oraz lokalizacja zwężenia [39,41]. Podejmuje się próby ograniczenia restenozy u chorych z RAS, stosując stenty powlekane lekiem antymitotycznym (badanie GREAT) [41].

Odległe wyniki rewaskularyzacji tętnicy nerkowej

Wpływ zabiegu angioplastyki tętnic nerkowych na ciśnienie tętnicze

Wyniki obserwacyjnych badań, najczęściej jednoośrodkowych, oceniających wpływ angioplastyki tętnicy nerkowej na przebieg nadciśnienia tętniczego dowodzą jego korzystnego wpływu, a odsetek chorych z poprawą nadciśnienia tętniczego wynosi 39-89,6% [42,43]. Wyniki badań randomizowanych natomiast nie wskazują na przewagę strategii inwazyjnej nad leczeniem farmakologicznym, czego dowiodły badania ASTRAL, STAR i NITER [44-48].

Abstrahując od wyników porównania skuteczności obu metod leczenia, wpływ stentowania tętnic nerkowych na ciśnienie tętnicze jest różny. W badaniach ASTRAL, STAR i RENAISSANCE obserwowano zmniejszenie ciśnienia skurczowego o średnio 10 mm Hg, a w badaniu ASPIRE2 nawet o 19 mm Hg. Ciśnienie rozkurczowe w tych badaniach zmniejszyło się o około 5 mm Hg, z wyjątkiem badania RENAISSANCE, w którym nie stwierdzono wpływu PTA na ciśnienie rozkurczowe [44,45,47,48]. W badaniu NITER nie wykazano korzystnego wpływu PTA zarówno na skurczowe, jak i rozkurczowe ciśnienie tętnicze [46].

Wpływ zabiegu angioplastyki tętnic nerkowych na funkcję nerek

W badaniach obserwacyjnych wykazano poprawę funkcji nerek u 14-72% chorych, a stabilizację ich czynności u 20-66% chorych [42,43]. Należy jednak podkreślić, że u 20-25% chorych zaobserwowano także pogorszenie funkcji nerek w wyniku zabiegu [39]. Wyniki badań randomizowanych ASTRAL i STAR w odniesieniu do funkcji nerek nie wykazują przewagi strategii inwazyjnej nad zachowawczą.