• z objawowymi nsVT, gdy wcześniejsze leczenie beta-adrenolitykiem nie dało rezultatów,
• z towarzyszącym nawrotowym AF.

Dawkowanie

Mimo że amiodaron nie jest nowym lekiem, to nadal jest wiele kontrowersji na temat jego dawkowania w leczeniu doustnym. W aktualnej charakterystyce leku podanej przez producenta zaleca się stosowanie dawki 200 mg 3 razy dziennie przez tydzień, a następnie dawki podtrzymującej 100-200 mg na dobę. Tymczasem w wytycznych ESC poświęconych AF z 2010 r. eksperci zalecają znacznie intensywniejsze nasycanie lekiem, czyli stosowanie dawki 600 mg/24 h przez 4 tygodnie, następnie 400 mg przez kolejne 4 tygodnie, a dopiero później redukcję do 200 mg/24 h [9]. Ten schemat przypomina, choć nie pokrywa się z zalecanymi w różnych badaniach klinicznych dawkami amiodaronu (DIONYSOS: 600 mg/24 h przez 4 tygodnie, potem 200 mg/24 h, SAFE-T: 800 mg/24 h przez 14 dni, 600 mg/24 h przez kolejne 14 dni, 300 mg/24 h przez rok, a potem 200 mg/24 h, SCD-HeFT: 800 mg/24 h przez tydzień, następnie 400 mg/24 h przez 3 tygodnie, potem 200-300 zależnie od masy ciała) [5,12].

Większe dawki zwiększają ryzyko różnych objawów niepożądanych. Objawy neurologiczne i z przewodu pokarmowego zależą od stosowanej dawki amiodaronu i często występują w pierwszej fazie leczenia. Dlatego posługiwałam się przez lata z dobrym efektem, dawkowaniem pośrednim: 600 mg/24 h przez tydzień, następnie 400 mg/24 h przez tydzień, potem 200 mg/24 h, a po kilku miesiącach leczenia wprowadzałam przerwę (1 lub 2 dni w tygodniu). Wyjątkowo dawka była większa.

Randomizowane badanie CONVERT wykazało, że przerywane (okresowe) leczenie w porównaniu z leczeniem ciągłym amiodaronem nie było bezpieczniejsze, a częstsze były nawroty AF.

W praktyce codziennej częsty jest błąd dawkowania polegający na całkowitej rezygnacji z fazy nasycania amiodaronem.

Działania niepożądane

Tabela 2. Działania niepożądane amiodaronu

Występowanie objawów niepożądanych u leczonych amiodaronem jest częste (tab. 2) [1-3]. W pierwszym roku leczenia dotyczy 15% chorych, ale sięga 50% w trakcie długoterminowego stosowania leku. Potrzeba odstawienia leku z powodu objawów niepożądanych dotyczy 20-25% pacjentów. Niestety, z powodu długiego okresu eliminacji leku odwracalne objawy mogą występować nawet do 6 miesięcy po zaprzestaniu stosowania amiodaronu.

Działania niepożądane ze strony układu krążenia

Amiodaron może spowodować bradykardię zatokową lub blok AV u ok. 5% leczonych [1-3]. Gdy chory wymaga kontynuacji leczenia antyarytmicznego, wówczas należy wszczepić układ stymulujący serca. Proarytmia komorowa jest rzadka (<1%).

Tarczycowe działania niepożądane

Amiodaron, lek zawierający jod, powoduje w trakcie przewlekłego stosowania w dawce 200 mg/24 h stałą dostawę do organizmu jodu w ilości ponad 100-krotnie przekraczającej dobowe zapotrzebowanie na ten pierwiastek. Jest to często przyczyną zaburzeń czynności tarczycy: niedoczynności w 4-22% oraz nadczynności w 2-10% przypadkach. W początkowym okresie leczenia amiodaronem (3 miesiące) stwierdza się wzrost stężenia TSH i T4, a obniżenie stężenia T3. W trakcie leczenia przewlekłego stężenie TSH ulega normalizacji, a stężenie T4 jest na górnej granicy normy (może być podwyższone), a T3 z kolei – na dolnej granicy normy (może być obniżone).

Niedoczynność tarczycy rozwija się przeważnie w ciągu pierwszych 2 lat leczenia, częściej u kobiet i u osób z podwyższonym mianem przeciwciał przeciwtarczycowych przed leczeniem. Podstawą rozpoznania jest podwyższenie stężenia TSH (zwykle >20 mU/l) i niskie stężenie T3. Objawy kliniczne są często łagodne. Rozpoznanie niedoczynności tarczycy nie jest wskazaniem do odstawienia amiodaronu, a jedynie do leczenia substytucyjnego preparatami lewotyroksyny w dawce normalizującej stężenie TSH [1-3,18].

Występowanie wywołanej amiodaronem nadczynności tarczycy jest rzadsze, ale stwarza znacznie poważniejsze problemy kliniczne [1-3,18]. Wyróżnia się dwie postacie takiej nadczynności:

Typ I – występuje u osób z wcześniej istniejącym wolem guzkowym lub rzadziej po przebytej chorobie Gravesa-Basedowa. Jest efektem nadmiaru jodu pochodzącego z amiodaronu, który jest substratem do produkcji hormonów tarczycy.

Typ II – jest skutkiem toksycznego działania amiodaronu i uwalniania hormonów z uszkodzonej tarczycy.

Różnice między tymi postaciami zawiera tabela 3 [18]. W codziennej praktyce różnicowanie może być trudniejsze, ponieważ występują postacie mieszane. Objawy kliniczne nadczynności tarczycy mogą być trudne do uchwycenia ze względu na wpływ amiodaronu na receptory beta-adrenergiczne i hamowanie przez lek przejścia T4 do T3. Podejrzenie może nasuwać zaostrzenie przebiegu dotychczas leczonej skutecznie amiodaronem arytmii.

Tabela 3. Różnicowanie i leczenie nadczynności tarczycy typu I i II wywołanej amiodaronem

Leczenie ujęto w tabeli 3. Gdy różnicowanie typu I i II jest trudne, wówczas stosuje się leczenie skojarzone. Początkowo jest to lek przeciwtarczycowy, a przy braku skuteczności należy dołączyć kortykosteroidy. Kontrowersje budziła dotąd decyzja, czy konieczne jest odstawienie amiodaronu. Wiele przemawia za kontynuacją, jeśli brakuje alternatywnej opcji antyarytmicznej. Wówczas leczenie tioamidem należy stosować przewlekle. Rozpatrzenia wymaga także opcja operacji tarczycy lub ablacji gruczołu jodoterapią. W przypadku nasilonych objawów nadczynności tarczycy można także dodatkowo zastosować plazmaferezę.