Aby zmniejszyć ryzyko tych powikłań lub rozpoznać je wcześniej, powinno się wstępnie oznaczyć stężenie TSH, wolnej T4, całkowitego T3 i ewentualnie miano przeciwciał przeciw tarczycowej peroksydazie. Badania kontrolne należy wykonywać co 3-6 miesięcy i powinny one obejmować oznaczenie stężenia TSH i wolnej T4, także do roku po odstawieniu amiodaronu [1-3].

Działania niepożądane ze stronu przewodu pokarmowego

Objawy niepożądane ze strony przewodu pokarmowego są częste [1-3]. U 30% pacjentów występują nieswoiste objawy, takie jak nudności, jadłowstręt i zaparcia, które w większości przypadków nie są bardzo nasilone. U 15-30% pacjentów rozwija się zazwyczaj bezobjawowa dysfunkcja wątroby. Podstawą jej rozpoznania jest co najmniej dwukrotne zwiększenie aktywności AspAT i AlAT powyżej normy. Zaburzenia te zależą od stosowanej dawki i ustępują po odstawieniu leku. Czasem wystarczy zmniejszenie dawki. Znacznie rzadziej (<3%) może dojść do rozwoju zapalenia wątroby lub jej marskości, co wymaga oczywiście różnicowania z innymi przyczynami takich patologii. Zaleca się oznaczanie aktywności aminotransferaz wyjściowo i kontrolnie w trakcie leczenia amiodaronem co 6 miesięcy [1-3].

Płucne działania niepożądane

Powikłania płucne są poważnym, lecz na szczęście niezbyt częstym problemem (0-10%, ale <2% w metaanalizie). Częściej występują u: osób starszych, mężczyzn, u osób z wcześniej rozpoznaną chorobą płuc lub otrzymujących większą dawkę amiodaronu [19]. Objawy mogą wystąpić na każdym etapie leczenia (wcześnie i późno) i należą do nich: kaszel (ostry lub podostry), narastająca duszność, może pojawić się gorączka. Testy czynnościowe wskazują na zaburzenia restrykcyjne oraz zmniejszenie dyfuzji tlenku węgla. W badaniu TK stwierdza się zmiany zapalne, włóknienie, a także zajęcie opłucnej. W doniesieniach poświęconych analizie bioptatów opisywano nieswoiste zapalenie śródmiąższowe i piankowate makrofagi wypełnione kompleksami amiodaron-fosfolipidy. Rozpoznanie często stawiane jest na zasadzie wykluczenia innych patologii płucnych. Leczenie polega na odstawieniu amiodaronu i stosowaniu kortykosteroidów w stosunkowo dużych dawkach, które zmniejsza się dopiero po kilku miesiącach ze względu powolną eliminację czynnika sprawczego [1-3,19].

Zaleca się wyjściowe, a następnie w trakcie leczenia amiodaronem coroczne rtg klatki piersiowej. Ze względu na trudności w precyzowaniu rozpoznania poamiodaronowego uszkodzenia płuc zaleca się także wyjściową ocenę dyfuzji CO, a następnie badanie kontrolne, gdy pojawia się kaszel, duszność, trudne w interpretacji zmiany w badaniu radiologicznym. Wówczas wskazane jest również badanie TK [1-3].

Neurologiczne działania niepożądane

Objawy neurologiczne stwierdzano z bardzo różną częstością (od 3 do 30%) [1-3]. Należą do nich: zaburzenia równowagi, drżenie, parestezje, zaburzenia snu, zaburzenia pamięci. Zazwyczaj ich obecność zależy od stosowanej dawki i zwykle pojawiają się we wczesnej fazie leczenia. Objawy ustępują lub ulegają złagodzenia po zmniejszeniu dawki amiodaronu.

Skórne działania niepożądane

Nadwrażliwość na promienie słoneczne UV-A jest częsta (25-75%) i dlatego wszystkim chorym, którym zaleca się amiodaron należy radzić ochronę przed słońcem, włącznie ze stosowaniem kosmetyków z filtrami blokującymi promieniowanie UV-A [1-3]. U części chorych (<10%), najczęściej długotrwale leczonych, raczej o jasnej karnacji, dochodzi do niebieskoszarego przebarwienia skóry. Opisywano udokumentowane przypadki łysienia związanego ze stosowaniem amiodaronu.

Działanie niepożądane ze strony narządu wzroku

Mikrozłogi amiodaronu w rogówce stwierdza się praktycznie u wszystkich leczonych tym lekiem [1-3]. Nie uzasadnia to rutynowej kontroli okulistycznej, chyba że pojawią się zaburzenia widzenia (najczęściej w postaci zaburzeń typu „halo” lub widzenia nocnego). Wówczas są wskazania do odstawienia amiodaronu lub słuszniej zmniejszenia dawki leku. Uszkodzenie nerwu wzrokowego jest bardzo rzadkie (<1%).

Inne

W bieżącym roku ukazało się doniesienie z Taiwanu autorstwa Su i wsp., którzy porównywali częstość występowania nowotworów w grupie ponad 6000 pacjentów leczonych amiodaronem średnio przez 2,6 roku w porównaniu z populacją ogólną [20]. Stwierdzono tendencję (wzrost o 12%, p=0,067) do częstszego występowania raka, zwłaszcza u mężczyzn (wzrost o 18%, p=0,022) i u osób otrzymujących większą dawkę. Były to nowotwory wychodzące z różnych narządów, z przewagą w zakresie przewodu pokarmowego. Wcześniejszy raport FDA zwracał uwagę na możliwe występowanie nowotworów płuc, skóry i tarczycy u leczonych amiodaronem. Na taki związek wskazywały opisy kazuistyczne. Piccini i wsp. w metaanalizie 15 badań z zastosowaniem amiodaronu wydzielili 4 badania z informacją o nowotworowej przyczynie zgonu [13]. Okazało się, że w grupie amiodaronu częstość zgonu z powodu nowotworu wynosiła 0,7%, a w grupie kontrolnej – 0,2%. W badaniu AFFIRM u otrzymujących amiodaron częściej stwierdzano nowotwory [21]. Należy podkreślić, że nie są to jeszcze wystarczające dowody na karcynogenne działanie leku, nakazują jednak pamiętanie o takiej możliwości.

Interakcje lekowe

Tabela 4. Interakcje amiodaronu z innymi lekami

Wykazano wiele interakcji amiodaronu z innymi lekami, także stosowanymi powszechnie u pacjentów z chorobami układu krążenia (tab. 4) [1-3]. Do niezwykle ważnych praktycznie należy interakcja z warfaryną i acenokumarolem. Amiodaron przez hamowanie kompleksu enzymów cytochromu P450 (CYP2C9) intensyfikuje działanie tych antykoagulantów, a wpływ ujawnia się najczęściej szybko, w ciągu kilku dni. Należy więc wcześniej i częściej kontrolować INR oraz dokonać redukcji dawki. W przypadku nowych antykoagulantów jest jeszcze wiele niejasności dotyczących ich interakcji z innymi lekami. Wiadomo, że przez kompetytywne hamowanie glikoproteiny P amiodaron zwiększa stężenie dabigatranu o 12-60%, interakcja z rywaroksabanem jest niewielka, natomiast brakuje danych na temat apiksabanu [22]. Amiodaron zwiększa też znacząco stężenie digoksyny, dlatego wymagane jest zmniejszenie jej dawkowania, najlepiej o połowę. Zaobserwowano również, że u chorych leczonych amiodaronem zastosowanie simwastatyny w większej dawce zwiększało ryzyko wystąpienia rabdomiolizy. W 2008 r. FDA zaleciło niełączenie amiodaronu z simwastatyną w dawce powyżej 20 mg/24 h.

Przeciwwskazania

Stosowanie amiodaronu jest przeciwwskazane u chorych z:

• dysfunkcją węzła zatokowego lub blokiem AV II i III stopnia, o ile chory nie jest zabezpieczony układem stymulującym serce,
• nadwrażliwością na lek lub jod,
• chorobą tarczycy (także rozpoznaną w przeszłości, zwłaszcza u pacjentów z nadczynnością tarczycy),
• uszkodzeniem wątroby,
• istotnym wydłużeniem QT,
• w ciąży (kategoria D) lub w okresie karmienia piersią.