U niektórych ciężarnych ze stenozą mitralną ryzyko powikłań zakrzepowych jest wysokie, dlatego antykoagulacja:

  • jest wskazana u pacjentek z 
    • migotaniem przedsionków
    • skrzepliną w lewym przedsionku
    • epizodem zatorowym w wywiadzie
  • powinna być rozważona u pacjentek
    • ze spontanicznym kontrastem w lewym przedsionku
    • z powiększeniem lewego przedsionka ≥40 ml/m²
    • z niewydolnością serca.

U leczonych farmakologicznie ciężarnych w III i IV klasie NYHA lub z nadciśnieniem płucnym (skurczowe ciśnienie w tętnicy płucnej >50 mmHg) wykonuje się przezskórną komisurotomię mitralną. Optymalny moment przypada na 20-24 tydzień ciąży, po zakończeniu organogenezy, a przed okresem największego obciążenia hemodynamicznego.

Podczas zabiegu stosuje się osłony na brzuch ciężarnej (z uwagi na promieniowanie jonizujące) i nie wykonuje się koronarografii i wentrykulografii (w celu skrócenia zabiegu). W tych warunkach komisurotomia uważana jest za bezpieczną dla matki i dziecka.

Komisurotomia chirurgiczna czy operacja na otwartym sercu wykonywana jest tylko w sytuacji, gdy nie można wykonać przezskórnej komisurotomii mitralnej lub zabieg nie zakończył się powodzeniem.

Stenoza aortalna

Najczęstszą przyczyną stenozy aortalnej jest zastawka dwupłatkowa. Pacjentki mogą być bezobjawowe, nawet jeśli stenoza jest ciężka. Zastawka dwupłatkowa zwiększa ryzyko poszerzenia i rozwarstwienia aorty. Śmiertelność w stenozie aortalnej jest obecnie stosunkowo mała (choć zależy od stopnia zaawansowania wady), pod warunkiem odpowiedniej opieki. Dlatego nawet ciężka stenoza aortalna nie jest powodem do odradzania ciąży, jeśli nie występują objawy, funkcja lewej komory jest prawidłowa, test wysiłkowy ujemny i wykluczono istotny przerost mięśnia lewej komory (≥15 mm) – ryzyko progresji wady w ciąży jest wówczas znikome.

Niewydolność serca rozwija się u 10% kobiet z ciężką stenozą aortalną, a zaburzenia rytmu u 3-25%.

Leczenie operacyjne przed ciążą zaleca się kobietom z ciężką stenozą aortalną:

  • objawową

lub

  • przebiegającą z dysfunkcją lewej komory (LVEF <50%)

lub

  • bezobjawową w spoczynku, jeśli objawy pojawiają się w czasie próby wysiłkowej (spadek ciśnienia tętniczego podczas testu wysiłkowego również upoważnia do rozważenia leczenia zabiegowego!).

U chorych z ciężką, objawową stenozą aortalną, przebiegającą z uszkodzeniem lewej komory, niereagujących na farmakoterapię rozważa się walwuloplastykę – warunkiem jest brak istotnych zwapnień i niedomykalności zastawki.

Zalecenia co do porodu

W bezobjawowej stenozie aortalnej zaleca się poród drogami natury ze skróceniem II okresu. Nie należy stosować znieczulenia zewnątrzoponowego, które doprowadza do spadku oporu systemowego, a tym samym wzrostu gradientów przezzastawkowych.

W sytuacji zagrożenia życia ciążę rozwiązuje się cięciem cesarskim, a następnie dokonuje wszczepienia zastawki.

Niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej

Niedomykalność zastawki mitralnej lub aortalnej jest dobrze tolerowana przez ciężarne, ponieważ typowe dla ciąży zmiany hemodynamiczne powodują zmniejszenie fali niedomykalności. U 20% pacjentek z wypadaniem płatka zastawki mitralnej dochodzi w czasie ciąży do nasilenia arytmii nadkomorowej, wymagającego leczenia β-adrenolitykiem.

W przypadku istotnych niedomykalności i nasilenia niewydolności serca stosuje się azotany, dihydralazynę oraz diuretyki. Inhibitory ACE, sartany i antagoniści aldosteronu są przeciwwskazane w ciąży. Leki rozszerzające naczynia należy stosować bardzo ostrożnie ze względu na ryzyko redukcji przepływu maciczno-płodowego. Leczenie operacyjne rozważa się tylko u chorych w III lub IV klasie NYHA opornych na farmakoterapię.

Ciężarna ze sztuczną zastawką

Ciężarna ze sztuczną zastawką obarczona jest dużym ryzykiem zakrzepicy protezy. Kobiety z prawidłowo funkcjonującą zastawką mechaniczną dobrze znoszą ciążę, ale dużym problemem jest odpowiednie leczenie przeciwzakrzepowe. W przypadku zastawki biologicznej ryzyko w okresie ciąży zależy od czynności zastawki (stopnia degeneracji).

Jeśli kwalifikuje się kobietę planującą ciążę do implantacji zastawki, należy rozważyć implantację zastawki biologicznej, chociaż u 50% chorych przed 30 r.ż. dochodzi do jej degeneracji po 10 latach od wszczepienia (co wiąże się z koniecznością reoperacji).

Do góry