Leczenie przeciwzakrzepowe

Tabela 6. Częstość powikłań u ciężarnych ze sztucznymi zastawkami w zależności od terapii

Najbezpieczniejszą formą terapii przeciwzakrzepowej dla ciężarnej ze sztuczną zastawką są doustne antykoagulanty (tab. 6). Mogą jednak powodować embriopatie, szczególnie gdy wymagana dawka warfaryny przekracza 5 mg, a acenokumarolu 2 mg. Wydaje się, że acenokumarol jest bezpieczniejszy od warfaryny.

Zmiana leczenia na heparynę wiąże się z podwyższonym ryzykiem zakrzepicy zastawki, ponadto heparyna niefrakcjonowana zwiększa u ciężarnej ryzyko małopłytkowości i osteoporozy, a stosowanie heparyn drobnocząsteczkowych jest u ciężarnych ze sztucznymi zastawkami kontrowersyjne ze względu na małą liczbę badań klinicznych. Ryzyko powikłań zakrzepowych znacznie maleje, jeśli dawkę heparyny drobnocząsteczkowej ustala się w zależności od aktywności anty-Xa. Ze względu na następujący w ciąży wzrost objętości płynów i klirensu kreatyniny konieczne jest stosowanie heparyny w dawce większej niż poza ciążą. Nie ma danych, która heparyna jest najlepsza. Nie potwierdzono też wcześniejszych obserwacji o przewadze heparyn drobnocząsteczkowych nad niefrakcjonowaną w I trymestrze ciąży. Żadna heparyna drobnocząsteczkowa nie została zarejestrowana do stosowania u ciężarnych ze sztuczną zastawką.

Zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) mówią, że:

• w II i III trymestrze aż do 36 tygodnia ciąży powinno się stosować doustny antykoagulant
• zmiana leczenia przeciwzakrzepowego w czasie ciąży powinna odbyć się w szpitalu
• jeśli poród rozpoczyna się podczas leczenia doustnym antykoagulantem, wskazane jest cięcie cesarskie
• w 36 tygodniu ciąży należy odstawić doustny antykoagulant i włączyć heparynę niefrakcjonowaną (pod kontrolą APTT, który powinien być wydłużony ponaddwukrotnie) lub heparynę drobnocząsteczkową (ocenić aktywność anty-Xa między 4 a 6 godziną i utrzymywać ją na poziomie 0,8-1,2 j./ml; aktywność anty-Xa należy kontrolować co tydzień)
• najpóźniej 36 h przed planowanym porodem heparynę drobnocząsteczkową należy zastąpić dożylnie podawaną heparyną niefrakcjonowaną
• heparynę niefrakcjonowaną należy odstawić 4-6 h przed porodem
• heparynę niefrakcjonowaną należy ponownie włączyć 4-6 h po porodzie, pod warunkiem że nie stwierdza się krwawienia.

Zalecenia ESC sugerują też, aby:

• rozważyć kontynuację doustnego antykoagulantu w I trymestrze, jeśli dawka warfaryny <5 mg/24 h lub acenokumarolu <2 mg/24 h (po omówieniu z pacjentką ryzyka i korzyści!)
• rozważyć przerwanie leczenia doustnymi antykoagulantami między 6 a 12 tygodniem ciąży i zastąpienie ich heparyną niefrakcjonowaną lub drobnocząsteczkową, jeśli wymagana dawka warfaryny >5 mg/24 h lub acenokumarolu >2 mg/24 h.

Zakrzepica sztucznej zastawki

Towarzyszący ciąży stan prozakrzepowy sprzyja zakrzepicy sztucznej zastawki mechanicznej. Ryzyko zakrzepicy zależy od typu zastawki (najmniejsze jest w przypadku nowej generacji zastawek dwupłatkowych) oraz pozycji zastawki (najmniejsze jest w przypadku zastawki aortalnej).

Pojawienie się duszności lub wystąpienie zatorowości u ciężarnej ze sztuczną zastawką zobowiązuje do natychmiastowego wykonania badania echokardiograficznego (najpierw przezklatkowego, następnie przezprzełykowego) w celu oceny czynności protezy. Alternatywną metodą diagnostyki jest fluoroskopia, mimo że wiąże się ona z pewnym ryzykiem dla płodu.

Leczenie zakrzepicy sztucznej zastawki u kobiet w ciąży jest takie samo jak u innych chorych. Jeśli chora jest w dobrym stanie, optymalizuje się terapię doustnymi antykoagulantami lub podaje się heparynę niefrakcjonowaną dożylnie. Operację zaleca się pacjentkom w ciężkim stanie (ryzyko zgonu matki 6%, płodu 30%). Jeśli nie można wykonać operacji, można rozważyć leki fibrynolityczne, ale doświadczenie z nimi w okresie ciąży jest małe. Leki te nie przenikają przez łożysko, ale zwiększają ryzyko poważnych krwawień wewnątrzłożyskowych. Są doniesienia o dodawaniu małej dawki kwasu acetylosalicylowego do warfaryny lub heparyny u pacjentek z wysokim ryzykiem zakrzepicy, m.in. u chorych po reimplantacjach zastawek, pacjentek z dwiema sztucznymi zastawkami czy wcześniejszym epizodem zakrzepicy.⁵

Infekcyjne zapalenie wsierdzia u ciężarnych

Tabela 7. Leczenie przeciwbakteryjne IZW u ciężarnych

Infekcyjne zapalenie wsierdzia (IZW) zdarza się rzadko w czasie ciąży, średnią częstość ocenia się na 0,006%, a u pacjentek z wadą serca na 0,5%. Znacznie większe ryzyko jest u narkomanek przyjmujących substancje psychoaktywne dożylnie. Śmiertelność matek i płodów jest bardzo wysoka, odpowiednio 33 i 29%.

Zasady diagnostyki i leczenia IZW u kobiet w ciąży są takie same jak u innych chorych, choć należy uwzględnić szkodliwość dla płodu leków przeciwbakteryjnych (tab. 7). Profilaktyka IZW u ciężarnej z wadą serca jest taka sama jak u pozostałych pacjentów.

Zalecenia co do porodu

Ciążę należy rozwiązać, jeśli planuje się leczenie operacyjne IZW, a płód jest zdolny do przeżycia.

Ani poród drogami natury, ani poród przez cesarskie cięcie nie są wskazaniem do profilaktyki lekami przeciwbakteryjnymi. W wielu krajach o niższym standardzie życia stosowana jest jednak profilaktyka IZW w czasie porodu, zwłaszcza u kobiet ze sztucznymi zastawkami.⁵