dr n. med. Małgorzata Dybowska

prof. dr hab. n. med. Monika Szturmowicz

dr n. med. Janusz Burakowski

prof. dr hab. n. med. Witold Tomkowski

Osierdzie jest rodzajem worka otaczającego serce oraz odejścia głównych pni naczyniowych i pełni głównie funkcję ochronną.

Zaciskające zapalenie osierdzia (ZZO) jest rzadkim, ale poważnym następstwem podostrego/przewlekłego zapalenia osierdzia, charakteryzującym się utratą jego elastyczności, co prowadzi do ograniczenia prawidłowego napełniania jam serca podczas fazy rozkurczu.

Epidemiologia

W piśmiennictwie nie ma dokładnych danych określających jednoznacznie częstość występowania ZZO. Każde schorzenie toczące się w obrębie osierdzia może doprowadzić do rozwoju tej choroby¹. Czas między epizodem ostrego zapalenia osierdzia i rozwojem zaciskania może być długi, a zmiany zachodzące w osierdziu są konsekwencją ewolucji zmian zapalnych².

W krajach uprzemysłowionych zapalenie osierdzia ma najczęściej charakter idiopatyczny lub etiologię wirusową (42-49%). Dość często (11-37% ) występuje po zabiegach kardiochirurgicznych, po radioterapii (9-31%), zwłaszcza po leczeniu ziarnicy złośliwej lub raka piersi, oraz u pacjentów z chorobami układowymi tkanki łącznej (3-7%)¹. Nowotwory, urazy, zmiany polekowe, sarkoidoza, mocznica odpowiadają za mniej niż 10% przypadków zapaleń osierdzia¹.

Zakażenia bakteryjne, w tym gruźlica, są obecnie rzadkimi przyczynami zapalenia osierdzia w krajach uprzemysłowionych. Częstość choroby o etiologii bakteryjnej i gruźliczej szacuje się na około 3-6%. Jednak w związku z nasiloną migracją ludności z krajów rozwijających się oraz z występowaniem zaburzeń odporności w przebiegu zakażenia HIV zapadalność na bakteryjne lub gruźlicze zapalenie osierdzia może się zwiększyć¹.

Ryzyko rozwoju ZZO zależy od wyjściowej etiologii zapalenia osierdzia. Najczęściej (20-30%) wiąże się z przebyciem zakażenia bakteryjnego, zwłaszcza o charakterze ropnym. Rzadziej (2-5%) chorzy zapadają na ZZO w przebiegu nowotworowego zapalenia osierdzia lub zapalenia o podłożu immunologicznym. Najrzadziej (<1%) ZZO wiąże się z przebyciem zakażenia o etiologii wirusowej lub o nieznanej przyczynie, tzw. idiopatycznego zapalenia osierdzia².

Obraz kliniczny

Obraz kliniczny zaciskającego zapalenia osierdzia jest niecharakterystyczny. Rozwój choroby jest podstępny, a początek zwykle trudny do jednoznacznego ustalenia. Objawy pojawiają się w okresie od kilku miesięcy do nawet kilku lat od epizodu ostrego zapalenia osierdzia. Wraz z postępem choroby pacjenci zgłaszają niespecyficzne objawy, takie jak zmęczenie, uczucie duszności, bóle w klatce piersiowej, bóle w okolicy prawego podżebrza, uczucie niemiarowego bicia serca czy powiększenie obwodu brzucha lub obrzęki podudzi.

W badaniu przedmiotowym można stwierdzić cechy prawokomorowej niewydolności serca, takie jak poszerzenie żył szyjnych i brak ich zapadania podczas wdechu (objaw Kussmaula), powiększenie wątroby, wodobrzusze, ściszenie szmeru oddechowego u podstawy płuc z powodu obecności płynu w opłucnych oraz obrzęki obwodowe. Podczas osłuchiwania serca czasami można wysłuchać wczesnorozkurczowy ton serca (stuk osierdziowy). W bardziej zaawansowanym stadium dochodzi także do włóknienia miocytów, co powoduje dodatkowo upośledzenie funkcji skurczowej serca.

Rozpoznanie

Rozpoznanie ZZO opiera się na stwierdzeniu objawów klinicznych podmiotowych i przedmiotowych prawokomorowej niewydolności serca oraz na uwidocznieniu w badaniach obrazowych zaburzeń napełniania serca w rozkurczu, charakterystycznych dla zmian zaciskających w osierdziu.

Rycina 1. Badanie echokardiograficzne, projekcja podmostkowa: pogrubienie blaszek osierdzia

Rycina 2. Badanie echokardiograficzne, projekcja koniuszkowa czterojamowa: restrykcyjny profil napływu mitralnego