Kolejnym badaniem o istotnym znaczeniu w rozpoznawaniu ZZO jest cewnikowanie prawej części serca. Tradycyjnie za charakterystyczne cechy hemodynamiczne dla ZZO uważano: niski rzut serca mimo odruchowej tachykardii, zwiększone ciśnienie w przedsionkach, zrównanie ciśnień końcoworozkurczowych we wszystkich jamach serca, a także szybki spadek ciśnienia rozkurczowego w komorach, a następnie jego plateau (dip and plateau, tzw. objaw pierwiastka kwadratowego; ryc. 8)¹.

Obecnie za najbardziej charakterystyczne dla rozpoznania ZZO uznaje się stwierdzenie zwiększonej współzależności komór z ich oddechową zmiennością napełniania, tzw. wskaźnik powierzchni skurczowej, czyli iloraz powierzchni prawej komory do powierzchni lewej komory we wdechu w porównaniu z wydechem wynoszący >1,1¹.

W diagnostyce różnicowej ZZO należy brać pod uwagę przede wszystkim kardiomiopatię restrykcyjną, która również charakteryzuje się nieprawidłowym napełnianiem komór serca w trakcie rozkurczu wynikającym z upośledzonej relaksacji i podatności mięśnia sercowego¹. Podczas cewnikowania serca w kardiomiopatii restrykcyjnej można obserwować bardzo podobne zmiany hemodynamiczne jak w ZZO. Cechą różnicującą obie jednostki chorobowe jest stwierdzenie w ZZO zwiększonej współzależności komór i wskaźnik powierzchni skurczowej wynoszący >1,1¹.

W badaniu EKG stwierdza się niską amplitudę zespołów QRS (ryc. 9).

W badaniach laboratoryjnych u chorych z ZZO mimo objawów niewydolności serca stwierdza się zwykle prawidłowe bądź nieznacznie podwyższone stężenie peptydu natriuretycznego BNP (brain natriuretic peptide)¹.

Leczenie

Nieleczone ZZO jest chorobą postępującą o złym rokowaniu. Leczenie ma na celu przywrócenie lub poprawę prawidłowego napełniania jam serca. W ostatnich zaleceniach European Society of Cardiology (ESC) z 2015 r. wyszczególniono kilka postaci zespołów zmian zaciskających w osierdziu:

• zmiany zaciskające o charakterze przejściowym
• zmiany wysiękowo-zaciskające
• przewlekłe zaciskające zapalenie osierdzia o charakterze przetrwałym¹.

Strategia leczenia zależy od rodzaju zmian zaciskających w osierdziu. Zmiany dokonane występujące w przewlekłym zaciskającym zapaleniu osierdzia wymagają leczenia chirurgicznego – perikardiektomii. Zabieg ten polega na usunięciu chorobowo zmienionego osierdzia. Uznany jest za podstawową metodę leczenia u pacjentów w zaawansowanym stadium choroby z nasilonymi objawami klinicznymi (niewydolność serca w III lub IV klasie wg NYHA)¹. Niestety wiąże się on z bardzo wysoką śmiertelnością okołooperacyjną, sięgającą w zależności od ośrodka 6-12%, dlatego do zabiegu powinni być kwalifikowani jedynie chorzy z nasilonymi objawami^5-7. Niekorzystnymi czynnikami predykcyjnymi są: starszy wiek, przebyta radioterapia, niewydolność nerek, nadciśnienie płucne, niska frakcja wyrzutowa lewej komory oraz hiponatremia. Obecność zwapnień w osierdziu nie ma wpływu na przeżycie chorych^5-7.

W przypadkach zaawansowanych zmian lub przy przeciwwskazaniach do leczenia operacyjnego niezbędne jest wdrożenie leczenia objawowego. Stosowana farmakoterapia ma charakter wspomagający i ma na celu łagodzenie objawów zastoinowej niewydolności serca. Zastosowanie leczenia zachowawczego nie powinno jednak powodować odraczania decyzji o leczeniu operacyjnym, jeśli jest ono konieczne, ponieważ takie postępowanie wiąże się z gorszym rokowaniem⁸.

Zmiany zaciskające o charakterze przejściowym charakteryzują się obecnością małej ilości wysięku osierdziowego i powstają na skutek odczynu zapalnego. Zwykle cofają się w ciągu kilku tygodni leczenia przeciwzapalnego^9-10. Stwierdzenie podwyższonych wykładników stanu zapalnego w badaniach laboratoryjnych (CRP) i/lub uwidocznienie aktywnego zapalenia w osierdziu w badaniach obrazowych (wzmocnienie kontrastowe w obrazach TK i/lub MR) mogą ułatwić identyfikację pacjentów z potencjalnie odwracalnymi zmianami zaciskającymi w osierdziu^3,4,9. Dlatego u chorych ze świeżo rozpoznanym ZZO będących w stabilnym stanie hemodynamicznym, zwłaszcza z podwyższonymi wykładnikami zapalenia w badaniach dodatkowych, należy rozważyć zastosowanie empirycznego leczenia przeciwzapalnego przez 2-3 miesiące, a dopiero na kolejnym etapie – przy braku skuteczności leczenia zachowawczego – zakwalifikowanie ich do zabiegu perikardiektomii.

Stosowanie leków przeciwzapalnych (ASA, niesteroidowych leków przeciwzapalnych oraz kolchicyny) przez kilka miesięcy u 10-20% chorych powoduje redukcję zmian zaciskających w osierdziu i umożliwia odstąpienie od zabiegu perikardiektomii^8-10.

W wysiękowo-zaciskającej postaci zapalenia osierdzia dochodzi do gromadzenia wysięku w worku osierdziowym i rozwoju zmian zaciskających, zwłaszcza w blaszce trzewnej osierdzia. Na obraz kliniczny składają się zarówno objawy związane z gromadzeniem wysięku, jak i z rozwojem zmian zaciskających w osierdziu. Zwłókniałe osierdzie ogranicza pojemność komór serca, ale może również zwiększać ciśnienie samego płynu osierdziowego, co skutkuje występowaniem objawów sugerujących tamponadę¹¹.

W krajach uprzemysłowionych większość przypadków wysiękowo-zaciskającego zapalenia osierdzia ma charakter idiopatyczny. W krajach o niższym statusie socjoekonomicznym nadal dominującym czynnikiem etiologicznym jest gruźlica¹². Wśród innych przyczyn należy wymienić: nowotwory, radio- i chemioterapię, zakażenia (szczególnie w przypadku zmian pogruźliczych i zapaleń ropnych) oraz zmiany osierdziowe po zabiegach kardiochirurgicznych¹². Obecność umiarkowanej/dużej ilości płynu w osierdziu jest wskazaniem do jego ewakuacji. Utrzymywanie się zwiększonego ciśnienia w prawym przedsionku mimo udanego zabiegu odbarczenia worka osierdziowego może sugerować współistnienie zmian zaciskających.

Wśród nieinwazyjnych metod diagnostycznych istotną rolę odgrywa echokardiografia z wykorzystaniem technik dopplerowskich, ponieważ w obrazowaniu 2D zmiany – zachodzące głównie w blaszce nasierdziowej worka osierdziowego – są słabo uchwytne.

Obecność zmian wysiękowo-zaciskających należy podejrzewać u chorych, u których po zabiegu perikardiocentezy z powodu tamponady nadal utrzymują się objawy charakterystyczne dla zaciskania osierdzia, tj. restrykcyjny profil napływu mitralnego i duża zmienność napływu przez zastawkę mitralną¹².

W tej grupie chorych wskazane są MR lub TK, które umożliwiają lepszą ocenę grubości blaszek osierdzia. Ponadto możliwa jest dynamiczna ocena czynności serca, przy czym szczególnie przydatne jest badanie sprzężenia komorowego w czasie rzeczywistym podczas oddychania, które pozwala na stwierdzenie naprzemienności czynności komór oraz falowania przegrody międzykomorowej^3-4.

W przypadku postaci wysiękowo-zaciskającej zapalenia osierdzia zabieg perikardiektomii wiąże się z wyjątkowo dużym ryzykiem, ponieważ zmiany zaciskające dotyczą blaszki trzewnej, którą podczas zabiegu należy usunąć. Zabieg ten jest wyjątkowo trudny technicznie i wymaga odpowiedniego doświadczenia w wykonywaniu zabiegów perikardiektomii, dlatego powinien być przeprowadzany jedynie w ośrodkach o odpowiednim stopniu referencyjności i dysponujących doświadczoną kadrą¹¹.

Zawsze należy pamiętać też o leczeniu przyczynowym ZZO, np. w gruźliczej etiologii zapalenia osierdzia konieczne jest wdrożenie leczenia przeciwprątkowego. Takie postępowanie pozwala istotnie zredukować ryzyko rozwoju zaciskania osierdzia z >80% do <10%^13-14. Adiuwantową steroidoterapię można rozważyć u chorych na gruźlicze zapalenie osierdzia niezakażonych wirusem HIV¹.

W związku ze wzrastającą częstością interwencji kardiologicznych i zabiegów kardiochirurgicznych w ostatnich wytycznych ESC zaleca się również rozważenie profilaktyki zapobiegającej rozwojowi zespołu po kardiotomii polegającej na zastosowaniu kolchicyny w dawce zależnej od masy ciała (0,5 mg/24 h, gdy masa ciała pacjenta wynosi ≤70 kg i 2 razy 0,5 mg/24 h przy masie ciała chorego >70 kg ) przez miesiąc po zabiegu operacyjnym, o ile nie ma przeciwskazań do stosowania tego leku¹. Takie postępowanie ma na celu redukcję częstości występowania zespołu po kardiotomii, a dzięki temu także w dalszej kolejności – ochronę chorego przed rozwojem zmian zaciskających w osierdziu.