• zmiany obecne w odprowadzeniach I, aVL, V6:
  • obecność obniżeń odcinka ST ≥1 mm

i/lub

• obecność ujemnych załamków T o amplitudzie ≥1 mm

i/lub

• normalizacja załamków T, które były ujemne w poprzednich zapisach^4,7.

W przypadku ewolucji przewiedzionych z blokiem lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB – left bundle branch block) należy podejrzewać OZW w przypadku (wystarczy spełnienie 1 z poniższych kryteriów w ≥1 odprowadzeniu)^4,7:

• obecności uniesienia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z dodatnimi zespołami QRS
• obecności obniżenia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach V1-V3
• obecności uniesienia odcinka ST ≥5 mm w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS.

W zapisach EKG, w których mamy do czynienia ze stymulacją komory, należy podejrzewać ostry zespół wieńcowy w przypadku (wystarczy spełnienie 1 z poniższych kryteriów w ≥1 odprowadzeniu)^4,7:

• obecność obniżenia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS
• obecność uniesienia odcinka ST ≥1 mm w odprowadzeniach z dodatnimi zespołami QRS
• obecność uniesienia odcinka ST >5 mm w odprowadzeniach z ujemnymi zespołami QRS.

W przypadku stymulatora niepracującego w trybie AAI obecność obniżeń odcinka ST lub ujemnych załamków T w pobudzeniach kardiotopowych może być związana ze zjawiskiem pamięci elektrycznej. Stanowi to dodatkowe utrudnienie w interpretacji zapisu w kontekście podejrzenia OZW. Często w ustaleniu dalszego postępowania niezbędne są badania biochemiczne^4,7.

Świeżo rozpoznany blok odnóg pęczka Hisa

Obecność świeżo rozpoznanego bloku zarówno lewej, jak i prawej odnogi pęczka Hisa (RBBB – right bundle branch block) w połączeniu z objawami klinicznymi niedokrwienia stanowi ekwiwalent ostrego zespołu wieńcowego z uniesieniem odcinka ST. Ponieważ z takim rozpoznaniem wiążą się określone decyzje terapeutyczne, takie jak pilne podjęcie leczenia inwazyjnego, bardzo ważne jest porównanie obecnej rejestracji EKG z zapisami wykonanymi wcześniej^4-6.

Badania biochemiczne

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi aby rozpoznać zawał serca, konieczne jest stwierdzenie nieprawidłowego stężenia biomarkerów w surowicy w połączeniu z cechami ostrego niedokrwienia mięśnia sercowego. Preferowanymi markerami są sercowa troponina T (cTnT) oraz troponina I (cTnI). Oznaczenie powyższych parametrów jest niezbędne w każdym przypadku podejrzenia ostrego zespołu wieńcowego. Ostry (świeży) zawał serca należy rozpoznać w przypadku klinicznych cech niedokrwienia miokardium oraz stwierdzenia wzrostu i/lub spadku stężenia troponiny we krwi z ≥1 wartością powyżej górnej granicy zakresu wartości referencyjnych na poziomie 99 centyla. Dodatkowo musi być spełnione co najmniej jedno z poniższych kryteriów:

• obecność objawów niedokrwienia mięśnia sercowego
• stwierdzenie nowych zmian niedokrwiennych w EKG
• pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG
• stwierdzenie w badaniach obrazowych nowego ubytku żywotnego mięśnia sercowego lub nowych regionalnych zaburzeń czynności skurczowej, których umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej
• wykrycie skrzepliny w tętnicy wieńcowej podczas koronarografii lub badania sekcyjnego (nie dotyczy zawału typu 2 i 3)³.

Ewolucja zmian w EKG w zawale serca

W ostrych zespołach wieńcowych z uniesieniem odcinka ST rejestrując kolejne zapisy EKG, możemy obserwować charakterystyczne zmiany krzywej odpowiadające ewolucji zawału. Zmiany te obejmują kolejno:

• pojawienie się wysokich, szpiczastych załamków T (zmiana bardzo wczesna, nie zawsze możliwa do uchwycenia w zapisie, pojawia się już w ciągu pierwszych minut zawału)
• obecność uniesień odcinka ST – ich pojawienie się można obserwować również już w pierwszych minutach niedokrwienia
• patologiczne załamki Q i zmniejszenie amplitudy załamków R – pierwsza doba
• ustępowanie uniesień odcinka ST, postępujący spadek amplitudy załamków R z jednoczesnym pogłębianiem się załamków Q i pojawieniem się ujemnych załamków T – pierwsze dni zawału
• normalizacja załamka T – następuje nawet w ciągu kilku miesięcy.

Typowa ewolucja zawału nie musi występować u wszystkich pacjentów. Na przykład nie zawsze dochodzi do pojawienia się załamków Q. Dzięki powszechnie wprowadzonemu leczeniu inwazyjnemu redukcja uniesień odcinka ST następuje już po skutecznej reperfuzji, której miarą jest właśnie stopień tej redukcji. Zmniejszenie wyjściowego uniesienia odcinka ST w odprowadzeniach znad ściany przedniej o >50% i w odprowadzeniach znad ściany dolnej o >70% wskazuje na skuteczną reperfuzję.

Zmiany powstające podczas STEMI mają znaczenie rokownicze. Jako wskaźnik dobrego rokowania uznaje się brak załamków Q i ustąpienie zmian odcinka ST oraz załamka T.