W przypadku ostrych zespołów wieńcowych bez uniesienia odcinka ST obraz kolejnych zmian w zapisie EKG jest mniej charakterystyczny. U pacjentów z epizodem niestabilnej dławicy piersiowej w niektórych przypadkach przez pewien czas mogą występować odwrócone załamki T, jednak najczęściej nie obserwuje się utrwalonych zmian w zapisie. Natomiast u chorych z zawałem mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST elevation myocardial infarction) pierwszą zmianą, którą można dostrzec po ustaniu niedokrwienia, jest powrót odcinka ST do linii izoelektrycznej. Zmiany obejmujące załamek T są obecne dłużej, jednak ich powrót do normy następuje szybciej niż w przypadku ostrych zespołów wieńcowych z uniesieniem odcinka ST. Możliwe jest również pojawienie się patologicznych załamków Q, jednak zjawisko to występuje rzadko. Najczęściej epizod NSTEMI nie powoduje utrwalonych zmian w elektrokardiogramie^4,5.

Stwierdzenie w EKG cech ewolucji zawału u chorego z dotychczas prawidłowym zapisem nakazuje pilną diagnostykę w kierunku OZW, obejmującą m.in. badania biochemiczne.

Należy zawsze pamiętać, że u 30-50% pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym zapis EKG może być w granicach normy – na podstawie prawidłowego obrazu EKG nie można zatem wykluczyć zawału, niedokrwienia ani martwicy mięśnia sercowego⁴.

Zmiany zespołów QRS sugerujące martwicę

Są to zmiany morfologii zespołów QRS dotyczące załamków Q lub R. Najczęściej są zmianami utrwalonymi. U znacznej części pacjentów po przebytym zawale mięśnia sercowego stanowią jedyny dowód wystąpienia w przeszłości ostrego zespołu wieńcowego. Pojawiają się najczęściej w OZW z uniesieniem odcinka ST. W opisie zwracamy uwagę na poszczególne grupy odprowadzeń stanowiące orientacyjne odzwierciedlenie lokalizacji zmian:

• II, III, aVF – ściana dolna
• V1-V6 – ściana przednia
• I, aVL oraz V6 – ściana boczna
• V3R-V4R – prawa komora
• V1-V2 – ściana dolno-podstawna (dotyczy zmian załamka R).

Jako patologiczne załamki Q należy traktować:

• w odprowadzeniach V2, V3: załamki Q o czasie trwania ≥20 ms i jakiejkolwiek amplitudzie lub obecność zespołów QS
• w dwóch dowolnych odprowadzeniach z grup II, III, aVF; I, aVL, V6; V4-V6: załamki Q o czasie trwania ≥30 ms i amplitudzie ≥1 mm lub obecność zespołów QS.

Za nieprawidłowe załamki R w odprowadzeniach V1 i/lub V2 uważamy załamki R o czasie trwania ≥30 ms i stosunku amplitudy R/S ≥1, gdy zmianom tym towarzyszy dodatni załamek T (nie dotyczy zapisów, w których obecny jest RBBB).

Powyższe kryteria dotyczą zapisów bez LBBB, stymulacji komorowej, niespecyficznych zaburzeń przewodzenia śródkomorowego i cech preekscytacji.

W przypadku ewolucji przewiedzionych z LBBB należy podejrzewać cechy martwicy w przypadku:

• stwierdzenia w odprowadzeniach I, II, III, aVF, V5, V6 zespołów QR, przy czym czas trwania załamka Q musi wynosić przynajmniej 30 ms w przynajmniej 1 odprowadzeniu
• obecności w przynajmniej 1 z odprowadzeń V3-V5 zazębienia o czasie trwania ≥40 ms w części wstępującej załamka S – tzw. objaw Cabrery
• stwierdzenia w przynajmniej 1 z odprowadzeń I, aVL, V5, V6 zazębienia części wstępującej załamka R – tzw. objaw Chapmana
• obecności w odprowadzeniach V1-V4 regresji załamków R (przynajmniej 3 mm).

W przypadku ewolucji przewiedzionych z preekscytacją, a także w komorowych zaburzeniach rytmu nie ocenia się cech martwicy. Natomiast w ewolucjach z niespecyficznymi zaburzeniami przewodzenia śródkomorowego można podejrzewać obecność martwicy w przypadku stwierdzenia zespołów QR (o czasie trwania załamka Q ≥30 ms) w przynajmniej 1 odprowadzeniu.

W zapisach EKG, w których mamy do czynienia ze stymulacją komory (w przypadku obecności kardiotopowych zespołów QRS oraz stymulacji AAI stosujemy standardowe kryteria), należy podejrzewać martwicę w przypadku:

• obecności w przynajmniej 1 z odprowadzeń II, III, aVF, V5, V6 zespołów QR (lub jakiegokolwiek załamka Q) po impulsie stymulacji
• obecności w przynajmniej 1 z odprowadzeń V3-V5 zazębienia o czasie trwania ≥40 ms w części wstępującej załamka S – tzw. objaw Cabrery
• stwierdzenia w przynajmniej 1 z odprowadzeń I, aVL, V5, V6 zazębienia części początkowej zespołu QRS – tzw. objaw Chapmana.

Aby stwierdzić w zapisie EKG cechy przebytego zawału mięśnia sercowego, muszą być w nim obecne cechy martwicy, jednak obraz ten należy interpretować w kontekście danych klinicznych o przebytym zawale serca. Cechy sugerujące martwicę mogą bowiem wynikać również z innych przyczyn, np. przerostu jam serca, preekscytacji, włóknienia lub zaburzeń przewodzenia śródkomorowego. Natomiast stwierdzenie nowych cech martwicy wymaga weryfikacji klinicznej i ewentualnego wykluczenia ostrego zespołu wieńcowego^3-5.

Zgodnie z „Czwartą uniwersalną definicją zawału serca” aby rozpoznać przebyty lub niemy klinicznie zawał serca, musi być spełnione dowolne z poniższych kryteriów:

• stwierdzenie patologicznych załamków Q z objawami lub bez nich przy braku innych przyczyn niż niedokrwienne
• stwierdzenie w badaniach obrazowych ubytku żywotnego mięśnia sercowego, którego umiejscowienie odpowiada etiologii niedokrwiennej
• występowanie anatomopatologicznego obrazu przebytego zawału³.

Podsumowanie

Rozpoznanie ostrego zespołu wieńcowego i jego odróżnienie od przebytego zawału czasem może sprawiać trudności. Elektrokardiogram jest podstawowym narzędziem w diagnostyce pacjentów z chorobą wieńcową. Znajomość kryteriów rozpoznania ostrych zespołów wieńcowych, ewolucji zawału mięśnia sercowego oraz zmian sugerujących martwicę pozwala na podjęcie właściwych decyzji terapeutycznych. Badanie elektrokardiograficzne musi być zawsze interpretowane w kontekście danych klinicznych, zwłaszcza podczas różnicowania ostrego zespołu wieńcowego z cechami przebytego zawału serca. W sytuacji podejrzenia OZW rozstrzygające bywają zwykle wyniki badań biochemicznych i obrazowych.