Leki klasy IB w niewielkim stopniu oddziałują na kanał sodowy przy prawidłowej częstości akcji serca, lecz osiągają pożądane działanie przy wyższej częstości, szczególnie ze współistniejącym niedokrwieniem. Nie wykazują efektu klinicznego w leczeniu arytmii nadkomorowych. Zaliczamy do nich lidokainę i meksyletynę (pochodna lidokainy), przy czym ta druga jest niedostępna w Polsce.

Do klasy IC należą propafenon, flekainid oraz ajmalina (obecnie stosowana wyłącznie w celu ujawnienia zespołu Brugadów). Leki te charakteryzują się niezmiernie wolną kinetyką wiązania z kanałem sodowym, dzięki czemu w znacznym stopniu zwalniają przewodzenie przy nieznacznym wydłużeniu czasu trwania potencjału czynnościowego.

Leki β-adrenolityczne tworzą II klasę leków antyarytmicznych. Działają one poprzez kompetytywne blokowanie receptorów β-adrenergicznych. Leki selektywne blokują receptory sercowe β₁, natomiast leki nieselektywne oddziałują na receptory β₁ i β₂, m.in. w naczyniach i oskrzelach. Najsilniej działają w miejscu o bogatym unerwieniu współczulnym, w sercu są to struktury zlokalizowane w obrębie węzła zatokowego (SAN – sinoatrial node) i przedsionkowo-komorowego (AVN – atrioventricular node). Poprzez hamowanie czwartej fazy depolaryzacji wpływają na automatyzm w sercu, a w AVN wydłużają czas przewodzenia i okres refrakcji. W przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego zasadniczo redukują automatyzm mięśnia komór i włókien Purkinjego. Poprzez skorygowanie różnic w stymulacji adrenergicznej w sąsiednich obszarach umożliwiają podniesienie progu migotania komór, zapobiegają hipokaliemii i pozytywnie wpływają na bilans tlenowy. Wykazują również działanie ujemne inotropowe (zmniejszają kurczliwość mięśnia sercowego) oraz antyarytmiczne poprzez wieloaspektowy udział w terapii nadciśnienia tętniczego, choroby niedokrwiennej serca i niewydolności serca.

Podział leków β-adrenolitycznych obejmuje leki selektywne (metoprolol, betaksolol, bisoprolol), nieselektywne (propranolol, karwedylol, nadolol, oksprenolol) oraz leki o dodatkowych właściwościach, takich jak blokowanie receptora adrenergicznego α (labetalol, karwedylol), pobudzenie uwalniania tlenku azotu (nebiwolol i karwedylol).

Klasa III leków antyarytmicznych to amiodaron, dronedaron, sotalol, dofetylid (niedostępny w Polsce), które hipotetycznie hamują kanał potasowy I_Kr, choć większość z nich ma dodatkowe mechanizmy działania. Amiodaron wykazuje również działanie charakterystyczne dla klas I (hamuje kanały sodowe), II (kompetytywnie blokuje receptory β-adrenergiczne) i IV (ogranicza czynność kanałów I_Ca–L). Poprzez hamowanie kanału I_Kr wydłuża okres refrakcji na każdym poziomie układu bodźcotwórczo-przewodzącego, gdy zostanie osiągnięta dawka nasycająca. Właściwości antyarytmiczne wynikają również z hamowania dejodynacji tyroksyny (T4) do trijodotyroniny (T3). Amiodaron rzadko wykazuje działanie proarytmiczne, a stosowany doustnie nie działa kardiodepresyjnie. Dronedaron jest bezjodową pochodną amiodaronu, dlatego wykazuje podobny profil działania. Ostatnim lekiem grupy III jest sotalol, który należy do nieselektywnych β-adrenolityków (l-sotalol) oraz antagonistów kanału potasowego I_Kr (d-sotalol), z kolei w małych dawkach cechuje się jedynie działaniem β-adrenolitycznym.

Ostatnią, IV klasę leków tworzą pochodne niedihydropirydynowe antagonistów wapnia, tj. werapamil i diltiazem. Mechanizm ich działania polega na blokowaniu kanałów wapniowych typu L podlegających wpływowi potencjału błony komórkowej. Leki te cechuje duża wybiórczość w stosunku do kanałów wapniowych w komórkach mięśnia sercowego, szczególnie w obszarze SAN i AVN, gdzie zwalniają przewodzenie, wydłużają okres refrakcji i osłabiają automatyzm.

Ponadto w mięśniówce przedsionków i komór oraz włóknach Purkinjego oddziałują na właściwości elektrofizjologiczne. Dodatkowo wykazują działanie wazodylatacyjne i ujemne inotropowo.

Do leków stosowanych w leczeniu arytmii, które nie zostały uwzględnione w klasyfikacji Vaughana Williamsa, należą: wernakalant, adenozyna, digoksyna, ranolazyna, iwabradyna, antazolina. Niektóre z tych leków stosowane są jedynie w arytmiach nadkomorowych, szczególnie w doraźnej kardiowersji farmakologicznej, np. wernakalant, adenozyna, antazolina. Działanie leków przedstawiono w tabeli 2¹.

Tabela 2. Mechanizm działania leków

Leczenie komorowych zaburzeń rytmu w sytuacjach szczególnych

Choroba wieńcowa

Obecnie komorowe zaburzenia rytmu serca w przebiegu szpitalnej fazy ostrych zespołów wieńcowych (OZW) występują rzadko ze względu na wczesne wprowadzenie rewaskularyzacji oraz farmakoterapii. Mimo to u około 6% pacjentów w czasie pierwszych 48 godzin od wystąpienia objawów dochodzi do VF lub VT (z reguły przed reperfuzją lub w jej trakcie). W tej sytuacji do opanowania arytmii komorowej (VA – ventricular arrhythmia) oprócz prawidłowo wykonanej rewaskularyzacji konieczne mogą być metody niefarmakologiczne, a także farmakoterapia uwzględniająca m.in. leki antyarytmiczne. Na rycinie 2 przedstawiono schemat diagnostyki u pacjentów z OZW i utrwaloną VA².

Rycina 2. Diagnostyka u pacjentów z utrwaloną arytmią komorową i ostrym zespołem wieńcowym wg wytycznych ESC 2015

U pacjentów z OZW w celu doraźnego przerwania VA z wyboru należy wykonać kardiowersję elektryczną lub defibrylację^3,4. Farmakoterapia opiera się na wczesnym podaniu β-adrenolityku (najlepiej dożylnie), co może ułatwić zapobieganie nawrotom arytmii⁴. Amiodaron powinien być stosowany w przypadku częstych epizodów VT lub VF, które nie dają się opanować za pomocą kardiowersji ani defibrylacji^3,4, z kolei lidokaina (podawana dożylnie) powinna zostać rozważona w przypadku przeciwwskazań do stosowania amiodaronu oraz nawracających utrwalonych VT lub VF nieodpowiadających na β-adrenolityki ani amiodaron. Jeśli nawracające VT lub VF są wyzwalane przez przedwczesne pobudzenia komorowe (PVC – premature ventricular contractions) z częściowo uszkodzonych włókien Purkinjego lub mięśnia sercowego uszkodzonego przez niedokrwienie i/lub reperfuzję, należy rozważyć ablację przezcewnikową⁵.

U pacjentów z OZW bez VA należy zastosować β-adrenolityki w celu zapobiegania VA. Profilaktyczne podawanie leków antyarytmicznych może okazać się szkodliwe i nie powinno być stosowane⁴.

Nieutrwalony częstoskurcz komorowy (nsVT – non-sustained ventricular tachycardia) oraz PVC często ujawniają się u pacjentów z OZW w trakcie pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej w leczeniu zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction). Amiodaron (bolus 300 mg i.v.) należy rozważyć przy hemodynamicznie istotnym nsVT, pozostałe przypadki, które nie są istotne hemodynamicznie, nie wymagają leczenia swoistego^3,4.

Wskaźnik niepełnej reperfuzji lub wznowienie świeżego niedokrwienia mogą stanowić nawracający utrwalony VT lub nawracające VF. Postępowanie obejmuje niezwłoczne wykonanie koronarografii⁴. Amiodaron (bolus 150-300 mg i.v.) może służyć wygaszeniu nawracającej istotnej hemodynamicznie VA. Należy pamiętać, że w OZW nie jest zalecane podawanie innych leków antyarytmicznych^3,4. W trakcie OZW może również dojść do bradykardii i bloku AVN, który powstaje na skutek zamknięcia prawej tętnicy wieńcowej lub dominującej gałęzi okalającej. Rewaskularyzacja najczęściej pozwala na przywrócenie prawidłowego przewodzenia⁶, jednak gdy bradykardia powoduje poważne zaburzenia hemodynamiczne lub występuje mimo rewaskularyzacji wieńcowej, należy rozważyć czasową stymulację za pomocą elektrody wprowadzonej do prawej komory⁴.

W przypadku pacjentów po zawale serca z zachowaną frakcją wyrzutową lewej komory (LVEF – left ventricle ejection fraction) leki blokujące kanały sodowe (klasa IA i IC) zwiększają ryzyko zgonu, a wpływ β-adrenolityków i amiodaronu na występowanie OZW nie został udowodniony. Jednak amiodaron może zmniejszać nasilenie objawów klinicznych i ograniczyć występowanie epizodów artymii, z kolei β-adrenolityki zmniejszają śmiertelność w grupie pacjentów z obniżoną i zachowaną LVEF⁷.