Badania dodatkowe

Badania uzupełniające, takie jak 12-odprowadzeniowe badanie elektrokardiograficzne czy radiologiczne klatki piersiowej, mogą jedynie nasuwać podejrzenie tamponady serca. Metodą z wyboru w jej diagnostyce jest echokardiografia przezklatkowa (TTE – transthoracic echocardiography). Badanie powinno być wykonane w trybie pilnym u każdego pacjenta z klinicznym podejrzeniem tamponady serca, ponieważ – jak wspomniano – jest to stan bezpośredniego zagrożenia życia.

Elektrokardiografia

W elektrokardiogramie można zarejestrować niską amplitudę zespołów QRS (<0,5 mV w odprowadzeniach kończynowych i <1,0 mV w odprowadzeniach przedsercowych). Jest to jednak mało specyficzny parametr, który może występować u pacjentów z rozedmą płuc lub otyłością. Objawem bardziej swoistym dla tamponady serca w EKG jest naprzemienność elektryczna zespołów QRS (tzw. alternans), co ma związek z dużą ilością płynu i objawem tańczącego serca obserwowanym w badaniu echokardiograficznym.

Badanie radiologiczne

Rycina 2. Bardzo duża ilość płynu w worku osierdziowym u 79-letniego mężczyzny po przedawkowaniu acenokumarolu, interwencja kardiochirurgiczna. W diagnostyce krwistego płynu – nieswoiste komórki zapalne. Idiopatyczne zapalenie osierdzia

 W rutynowym RTG klatki piersiowej w większości przypadków stwierdza się prawidłową wielkość serca. U chorych z przewlekle narastającym płynem w osierdziu dochodzi do poszerzenia sylwetki serca, które przyjmuje kształt podobny do karafki (ryc. 2).

Echokardiografia

Echokardiografia jest podstawowym narzędziem diagnostycznym służącym do oceny płynu w worku osierdziowym. Pozwala na określenie jego lokalizacji (oceny dokonuje się we wszystkich dostępnych projekcjach) i oszacowanie objętości na podstawie pomiaru separacji blaszek osierdzia w fazie rozkurczu komór⁹:

• separacja wynosząca do 10 mm – szacowana objętość płynu wynosi ok. 300 ml
• grubość warstwy płynu 10-20 mm – objętość płynu ocenia się na ok. 500 ml
• przy oddzieleniu blaszek osierdzia powyżej 20 mm – szacuje się, że objętość płynu wynosi powyżej 700 ml
• bardzo dużą ilość płynu obserwuje się przy separacji powyżej 25 mm, zwykle ze współistniejącym objawem tańczącego serca (ryc. 3).

Rycina 3. Tamponada serca w przebiegu zapalenia osierdzia i przedawkowania acenokumarolu (INR = 13) u 75-letniej kobiety z zespołem zależności alkoholowej. Skuteczna perikardiocenteza chirurgiczna po wstępnym leczeniu farmakologicznym (leczenie przeciwzapalne, witamina K). Powiększona wątroba oraz lokalizacja płynu znacznie ograniczały możliwość perikardiocentezy przezskórnej

Rycina 4. Krwiak w worku osierdziowym w następstwie pęknięcia wolnej ściany lewej komory w przebiegu zawału serca. Widoczna uciśnięta prawa komora w fazie rozkurczu u 64-letniej kobiety z objawami występującymi od tygodnia (w czasie pierwszej fali pandemii w kwietniu 2020 r.). Pilne leczenie kardiochirurgiczne z dobrym rezultatem. Od początku pandemii COVID-19 znacznie zwiększyła się liczba podobnych przypadków, także w ośrodku autorów

Co istotne, TTE umożliwia określenie następstw hemodynamicznych wynikających z podwyższonego ciśnienia wewnątrzosierdziowego. Obrazowanie 2D jest pomocne w ustaleniu ewentualnej etiologii tamponady (np. pęknięcie wolnej ściany lewej komory w przebiegu zawału serca) (ryc. 4), zaplanowaniu dalszego leczenia lub monitorowaniu perikardiocentezy.

Należy podkreślić, że tamponada serca to rozpoznanie kliniczne – nie jest ona równoznaczna z uwidocznieniem dużej ilości płynu w worku osierdziowym. W sytuacjach nagłych już niewielka ilość płynu może doprowadzić do jej wystąpienia.

Pomocna w ustaleniu rozpoznania jest obecność echokardiograficznych objawów tamponady^9-11, do których należą:

• Zapadanie się ściany prawego przedsionka podczas fazy skurczu komór – wczesny objaw; swoisty, gdy trwa powyżej 1/3 cyklu pracy serca. Prawe jamy serca z uwagi na cieńsze ściany i panujące wewnątrz niższe ciśnienie ulegają jako pierwsze uciskowi. Natomiast lewy przedsionek ze względu na budowę anatomiczną (uchodzące do niego żyły płucne) i panujące w nim wyższe ciśnienie zapada się później. Wystąpienie tego zjawiska jest najbardziej swoistym objawem – świadczy o wysokim ciśnieniu panującym w osierdziu, ale występuje rzadko.
• Zapadanie się wolnej ściany prawej komory w czasie fazy rozkurczu – w badaniu przeprowadzonym przez Singha i wsp.¹², w którym oceniono czułość i swoistość tego objawu, oszacowano je odpowiednio na 92% i 100%. W przypadku przebudowy ścian prawej komory: przerostu czy usztywnienia, np. w przebiegu nadciśnienia płucnego, objaw ten może nie wystąpić.
• Objawem o istotnej wartości diagnostycznej ocenianym w badaniu dopplerowskim jest oddechowa zmienność napływu mitralnego (zmniejszenie prędkości napływu do lewej komory, zwykle o ponad 25% w czasie wdechu), co prowadzi do zmniejszenia przepływu aortalnego i pojawienia się tętna paradoksalnego. Rejestruje się również wzrost przepływu przez zastawkę trójdzielną powyżej 40% podczas wdechu. Do cech tamponady serca uwzględnianych w badaniu echokardiograficznym należy ocena szerokości i podatności oddechowej żyły głównej dolnej (IVC – inferior vena cava). Uwidocznienie szerokiej, hiporeaktywnej IVC, przy braku współistniejących patologii prawego serca, zwiększa prawdopodobieństwo rozpoznania tamponady serca. U pacjentów z hipowolemią i niskim ciśnieniem napełniania (low-pressure cardiac tamponade)¹³ IVC może być nieposzerzona.

Tomografia komputerowa klatki piersiowej i rezonans magnetyczny serca

Rycina 5. Bardzo duża ilość płynu w worku osierdziowym z nawrotową tamponadą w przebiegu choroby nowotworowej – rak płuca u 82-letniego niepalącego mężczyzny. Badanie tomografii komputerowej wykonane po kilkakrotnym odbarczeniu tamponady – łącznie 1800 ml płynu. Utrzymany drenaż – widoczna końcówka drenu. Po wstępnej stabilizacji klinicznej pacjent przekazany do kliniki kardiochirurgii w celu dalszego leczenia