Stratyfikacja ryzyka

Stratyfikacja ryzyka u pacjentów z AMI i wstrząsem kardiogennym może obejmować ocenę ryzyka jego wystąpienia (skala ORBI), ocenę rokowania krótkoterminowego (skale CardShock, IABP-SHOCK II) oraz ocenę przewidywanego przeżycia u pacjentów wspomaganych mechanicznie w przebiegu wstrząsu kardiogennego (ENCOURAGE, SAVE-ECMO)². Również w przypadku klasyfikacji SCAI, na podstawie danych z wielu rejestrów potwierdzono korelację pomiędzy stopniem nasilenia objawów a rokowaniem krótkoterminowym pacjentów ze wstrząsem kardiogennym. Należy jednak podkreślić, że ocena stopnia zaawansowania wstrząsu wg skali SCAI może być subiektywna^1,2,6. Dlatego poszukuje się skal obejmujących bardziej obiektywne zmienne, np. stężenie mleczanów lub stężenie kreatyniny w surowicy krwi. Te parametry zostały uwzględnione w skali IABP-SHOCK II.

Jak wspomniano, powyższe skale mają zdolność predykcji wystąpienia zgonu w obserwacji krótkoterminowej, natomiast do tej pory ich przydatność w indywidualizowaniu i prowadzeniu terapii tego schorzenia nie została potwierdzona².

Postępowanie inwazyjne

System diagnostyki i leczenia wstrząsu kardiogennego opiera się w znacznej mierze na systemie leczenia AMI. W fazie przedszpitalnej kluczowa jest stabilizacja układu oddechowego i krążenia pacjenta, a także określenie przyczyny wstrząsu. Pacjent powinien być transportowany bezpośrednio do lokalnego ośrodka kardiologii interwencyjnej pełniącego 24-godzinny dyżur hemodynamiczny 7 dni w tygodniu, analogicznie do ścieżki postępowania z AMI przebiegającym z uniesieniem odcinka ST. Optymalnie ośrodek ten powinien mieć dostęp do oddziału intensywnej terapii/oddziału intensywnego nadzoru kardiologicznego, a także dysponować możliwością mechanicznego wspomagania serca. Według dostępnych danych leczenie w takich ośrodkach może dawać największe szanse na przeżycie pacjenta, w szczególności w miejscach, w których liczba chorych hospitalizowanych z powodu wstrząsu kardiogennego jest bardzo duża. Kluczowe jest stworzenie wielospecjalistycznych zespołów zajmujących się leczeniem tej grupy pacjentów, w oparciu o wypracowane standardowe protokoły postępowania¹.

Biorąc pod uwagę ograniczoną liczbę wyspecjalizowanych ośrodków, wytyczne dopuszczają model oparty na sieci współpracujących szpitali lokalnych z centralnymi ośrodkami przeznaczonymi do leczenia wstrząsu kardiogennego. Ma to uzasadnienie o tyle, że wczesna reperfuzja mięśnia sercowego w AMI jest kluczowa dla prewencji i leczenia wstrząsu kardiogennego. To zadanie z powodzeniem realizują lokalne ośrodki hemodynamiki, które po wykonaniu wstępnej diagnostyki i leczenia mogą kierować pacjentów do ośrodków referencyjnych w zakresie leczenia wstrząsu kardiogennego.

Rola ewentualnego leczenia fibrynolitycznego we wstrząsie kardiogennym w przebiegu AMI jest bardzo ograniczona. Jego zastosowanie można rozważać w przypadku pacjentów z uniesieniem odcinka ST, jeśli zabieg pierwotnej przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention) nie może zostać wykonany <120 minut od postawienia rozpoznania.

Tabela 1. Główne zalecenia Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC) dotyczące postępowania we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału mięśnia sercowego

Wczesna rewaskularyzacja mięśnia sercowego wiąże się z poprawą rokowania pacjentów z AMI powikłanym wstrząsem kardiogennym i jest rekomendowana przez aktualne wytyczne (klasa zaleceń I, poziom wiarygodności B)¹ – tabela 1.

Rycina 1. Częstość incydentów w okresie obserwacji 30-dniowej badania CULPRIT-SHOCK u pacjentów poddawanych rewaskularyzacji ograniczonej do tętnicy odpowiedzialnej za zawał w porównaniu z pacjentami z rewaskularyzacją wielonaczyniową w trakcie zabiegu wyjściowego⁸

Co istotne, wykonanie PCI u chorego we wstrząsie kardiogennym może stanowić wyzwanie, w związku z większą kompleksowością stwierdzanych zmian miażdżycowych, w tym częstszą obecnością zwężenia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroby wielonaczyniowej w porównaniu z pacjentami z AMI bez wstrząsu kardiogennego. W przypadku stwierdzenia choroby wielonaczyniowej do niedawna wytyczne obligowały do uzyskania pełnej rewaskularyzacji w ostrej fazie AMI poprzez wykonanie PCI w zakresie wszystkich zwężeń. Jednak wyniki badania randomizowanego CULPRIT-SHOCK jednoznacznie potwierdziły, że strategia oparta na rewaskularyzacji jedynie tętnicy dozawałowej wiąże się z redukcją złożonego punktu końcowego obejmującego zgon i terapię nerkozastępczą w okresie 30 dni w porównaniu ze strategią pełnej rewaskularyzacji (ryc. 1)⁸. Co ważne, różnica ta była głównie wynikiem redukcji obserwowanego ryzyka zgonu z 51,6% do 43,3% w okresie 30 dni w grupie ze strategią opartą na rewaskularyzacji jedynie tętnicy dozawałowej. Tym samym takie postępowanie, z następową rewaskularyzacją pozostałych zmian w czasie kolejnych zabiegów, jest rekomendowane przez aktualne wytyczne. Uzasadnieniem dla obserwowanych wyników może być większe przeciążenie środkiem kontrastowym, a także dłuższy czas trwania zabiegów w przypadku strategii pełnej jednoczasowej rewaskularyzacji. Należy pamiętać, że o ile wytyczne dopuszczają możliwość rewaskularyzacji chirurgicznej poprzez wykonanie operacji pomostowania aortalno-wieńcowego, o tyle ewentualna korzyść z takiego postępowania nie została potwierdzona w większych grupach pacjentów^1,2.

Aktualne wytyczne rekomendują zastosowanie dostępu promieniowego w szerokiej grupie chorych poddawanych diagnostyce i leczeniu inwazyjnemu, w szczególności u pacjentów z ostrym zespołem wieńcowym⁷. Zastosowanie dostępu promieniowego wiąże się nie tylko z redukcją ryzyka powikłań krwotocznych, lecz także z redukcją śmiertelności. Podobną korzyść w grupie chorych ze wstrząsem kardiogennym potwierdzono w dużej metaanalizie badań obserwacyjnych, subanalizie badania CULPRIT-SHOCK oraz analizie Ogólnopolskiego Rejestru Procedur Kardiologii Inwazyjnej (ORPKI)^2,9. Warto jednak podkreślić, że dane te nie pochodzą z badań randomizowanych. Co istotne, planowane użycie czasowego mechanicznego wspomagania krążenia nie zawsze wymaga zastosowania dostępu udowego, ponieważ np. system Impella może zostać wprowadzony przez tętnicę pachową.

Podobnie jak w przypadku innych prezentacji AMI u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym konieczne jest zastosowanie leków przeciwzakrzepowych i przeciwpłytkowych¹⁰. Brak jest specyficznych danych wskazujących na przewagę biwalirudyny lub heparyn drobnocząsteczkowych nad heparyną niefrakcjonowaną – tym samym użycie heparyny niefrakcjonowanej w czasie zabiegu PCI powinno być preferowane. Dodatkowym atutem jest możliwość łatwego odwrócenia jej działania w przypadku powikłań krwotocznych oraz brak konieczności modyfikacji dawki w przypadku niewydolności nerek, często obserwowanej wśród pacjentów ze wstrząsem kardiogennym^1,10. Mimo że dostępne dane nie wskazują na przewagę tykagreloru bądź prasugrelu nad klopidogrelem u chorych we wstrząsie kardiogennym, to ze względu na silniejszy i bardziej przewidywalny efekt działania nowych leków przeciwpłytkowych ich użycie powinno być preferowane. Należy pamiętać, że również w ich przypadku pojawienie się pełnego efektu działania może być opóźnione przez zaburzenie procesu wchłaniania (dotyczy wszystkich leków) i aktywacji (nie dotyczy tykagreloru). Dlatego rozważa się w tym wypadku możliwość użycia dożylnego inhibitora receptora płytkowego P2Y₁₂, jakim jest kangrelor. Wytyczne dopuszczają jego zastosowanie u pacjentów, którzy nie mogą zaabsorbować leku doustnego (klasa IIb B)^1,10. Retrospektywna analiza badania IABP-SHOCK II wykazała, że użycie kangreloru w stosunku do leków doustnych u chorych ze wstrząsem kardiogennym wiązało się z poprawą reperfuzji na poziomie nasierdziowym po zabiegu PCI (większy odsetek pacjentów z napływem TIMI 3), przy braku wzrostu ryzyka krwawień². Przydatność takiej strategii leczenia, opartej na stosowaniu kangreloru, jest aktualnie testowana w badaniu DAPT-SHOCK-AMI. Obecnie lek ten nie jest jednak dostępny w Polsce.

Inną grupą leków są dożylne inhibitory receptora płytkowego GP IIb/IIIa. Pozwalają one na osiągnięcie pełnego i szybkiego efektu przeciwpłytkowego. Aktualne wytyczne rekomendują ich użycie jedynie w przypadku powikłań angiograficznych PCI w AMI, takich jak zespół braku przepływu (no-reflow). Dotychczas brak jest jednoznacznych danych potwierdzających korzyść z ich rutynowego stosowania u pacjentów we wstrząsie kardiogennym. W jednym z badań korzyść ta była obserwowana jedynie u pacjentów <75 r.ż., czyli u osób o potencjalnie niskim ryzyku krwawień^1,2.

Postępowanie na oddziale intensywnego nadzoru kardiologicznego

Po wykonaniu zabiegu PCI pacjenci ze wstrząsem są kierowani na oddziały intensywnego nadzoru kardiologicznego/oddziały intensywnej terapii w celu kontynuacji leczenia. Obejmuje ono głównie ścisłe monitorowanie wolemii, wspomaganie lekami o działaniu wazopresyjnym i/lub inotropowym. Ponadto w wielu przypadkach opieka nad chorymi we wstrząsie kardiogennym wymaga prowadzenia sztucznej wentylacji, wdrożenia profilaktyki przeciwzakrzepowej, kontroli glikemii i prowadzenia odpowiedniego żywienia. W niektórych sytuacjach wymagane może być leczenie nerkozastępcze. Wszystkie te działania mają zapobiegać rozwojowi niewydolności wielonarządowej.

Zgodnie z aktualnymi wytycznymi wskazana jest zwiększona podaż płynów, chyba że istnieją wyraźne cechy przewodnienia (klasa I C)³. U większości chorych wymagane jest stosowanie leków wazopresyjnych i inotropowych. Pomimo niewątpliwego korzystnego wpływu na hemodynamikę pacjenta we wstrząsie należy pamiętać, że leki te zwiększają zużycie tlenu przez mięsień sercowy oraz doprowadzają do obkurczania się naczyń i tym samym wzrostu obciążenia następczego. W zakresie leków o działaniu wazopresyjnym wyniki zakończonych badań wskazują na przewagę norepinefryny nad dopaminą (badanie SOAP II) oraz nad epinefryną (OPTIMA-CC). Tym samym norepinefryna pozostaje lekiem wazopresyjnym z wyboru u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu AMI, przy czym z niską klasą zaleceń (klasa IIb B)³ – tabela 1. Dołączenie leków inotropowych, np. dobutaminy, może być w tym przypadku rozważane (klasa IIb C) w celu podjęcia próby poprawy kurczliwości mięśnia lewej komory serca³. Ostatnio opublikowane badanie CAPITAL DOREMI nie wykazało przewagi milrynonu nad dobutaminą w tym wskazaniu¹¹.

Terapią alternatywną może być zastosowanie lewozymendanu wykazującego działanie inotropowe poprzez zwiększenie wrażliwości białek kurczliwych na wapń i inhibicję fosfodiesterazy 3, a także działanie wazodylatacyjne poprzez otwarcie ATP-zależnych kanałów potasowych w mięśniach gładkich naczyń krwionośnych¹. O ile potwierdzono korzystny efekt terapii lewozymendanem u pacjentów z ostrą niewydolnością krążenia w przebiegu AMI, o tyle dane dotyczące specyficznie samego wstrząsu kardiogennego są raczej ograniczone. Lek można rozważać u pacjentów ze wstrząsem kardiogennym leczonych przewlekle β-adrenolitykiem, a także u chorych ze współistniejącą niewydolnością prawej komory lub nadciśnieniem płucnym, w związku z korzystnym wpływem lewozymendanu na naczyniowy opór płucny¹.