prof. dr hab. n. med. Artur Dziewierz

Mimo ciągłego postępu w opiece kardiologicznej wstrząs kardiogenny pozostaje stanem bezpośredniego zagrożenia życia, obarczonym wysoką śmiertelnością. Niniejsze opracowanie stanowi próbę zintegrowania najnowszych wytycznych i stanowisk uznanych międzynarodowych towarzystw kardiologicznych – Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA – American Heart Association)¹, Amerykańskiego Kolegium Kardiologii (ACC – American College of Cardiology)², Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology)³ oraz Europejskiej Asocjacji Przezskórnych Interwencji Sercowo-Naczyniowych/ Asocjacji Intensywnej Terapii Kardiologicznej (EAPCI/ACVC – European Association of Percutaneous Cardiovascular Interventions/Association for Acute Cardiovascular Care)^4,5 – w celu przedstawienia kompleksowego i aktualnego podejścia do diagnostyki i leczenia wstrząsu kardiogennego u osób starszych (tab. 1). Szczególny nacisk położono na indywidualizację terapii, wczesne rozpoznawanie, rolę wyspecjalizowanych, interdyscyplinarnych zespołów oraz znaczenie wspólnego podejmowania decyzji z uwzględnieniem specyfiki geriatrycznej (ryc. 1). Omówiono również perspektywę wdrażania Narodowego Programu Leczenia Wstrząsu Kardiogennego w Polsce i jego potencjalny wpływ na opiekę nad tą wymagającą grupą pacjentów.

Tabela 1. Główne wnioski dla praktyki klinicznej ze stanowiska Amerykańskiego Towarzystwa Kardiologicznego (AHA) dotyczącego postępowania we wstrząsie kardiogennym u pacjentów w wieku podeszłym¹

Rycina 1. Zintegrowany proces decyzyjny we wstrząsie kardiogennym u pacjentów w wieku podeszłym

Wstrząs kardiogenny jest złożonym, wieloczynnikowym zespołem klinicznym, charakteryzującym się pierwotnym upośledzeniem funkcji serca, prowadzącym do krytycznej hipoperfuzji narządowej i niedotlenienia tkankowego^1-3. Mimo dekad badań i postępów terapeutycznych związana z nim śmiertelność pozostaje nieakceptowalnie wysoka, wahając się od 30% do ponad 60% w zależności od regionu, etiologii i ciężkości wstrząsu^1,6. Przeżycie chorych zależy od wielu czynników, w tym od wyjściowych cech klinicznych, ciężkości wstrząsu, liczby i stopnia dysfunkcji narządów, odpowiedzi na leczenie oraz innych modyfikatorów ryzyka, takich jak m.in. wystąpienie zatrzymania krążenia^1,3.

Wiek jest niemodyfikowalnym czynnikiem ryzyka zgonu u pacjentów we wstrząsie kardiogennym i wiąże się z wyższą śmiertelnością wewnątrzszpitalną na wszystkich etapach jego ciężkości. Biorąc pod uwagę starzenie się populacji w krajach rozwiniętych, liczba osób starszych doświadczających wstrząsu kardiogennego będzie nadal rosła, co stanowi poważne wyzwanie dla systemów opieki zdrowotnej. Co istotne, tradycyjnie osoby starsze były niedostatecznie reprezentowane w kluczowych badaniach klinicznych dotyczących omawianej jednostki chorobowej, co skutkowało brakiem solidnych dowodów naukowych i specyficznych wytycznych dla tej grupy pacjentów. Decyzje terapeutyczne często opierano na ekstrapolacji danych z młodszych populacji lub, co gorsza, na samym wieku chronologicznym jako czynniku ograniczającym dostęp do zaawansowanych terapii¹. Obecne stanowiska międzynarodowych towarzystw kardiologicznych, w szczególności będące tematem niniejszego opracowania wytyczne AHA, jednoznacznie wskazują, że wiek jako pojedynczy parametr nie powinien stanowić jedynego kryterium dyskwalifikującego z leczenia, w tym zastosowania interwencji ratujących życie^1,2.

Definicje i epidemiologia

Zagadnienie wieku podeszłego w kontekście wstrząsu kardiogennego

Należy zaznaczyć, że nie ma uniwersalnej, standaryzowanej definicji „osoby starszej” w kontekście medycznym, a progi wiekowe stosowane w badaniach i wytycznych są zróżnicowane (często ≥65, ≥70, ≥75 lub ≥80 lat)^1,2. Istotniejsze od wieku chronologicznego jest uwzględnienie wieku biologicznego, na który składają się takie czynniki, jak obecność wielochorobowości, zespoły geriatryczne (kruchość, upośledzenie funkcji poznawczych, polipragmazja), stan odżywienia, sprawność funkcjonalna oraz sieć wsparcia społecznego¹. U pacjentów w podeszłym wieku częściej występują nietypowe objawy wstrząsu kardiogennego, co może opóźniać rozpoznanie i wdrożenie odpowiedniego leczenia.

Definicja i klasyfikacja wstrząsu kardiogennego

Wstrząs kardiogenny jest stanem, w którym dysfunkcja serca prowadzi do niezdolności do zapewnienia odpowiedniego rzutu serca dla zaspokojenia potrzeb metabolicznych tkanek, mimo odpowiedniego napełnienia łożyska naczyniowego^2,5. Dokument ACC 2025² definiuje wstrząs kardiogenny jako: „zaburzenie funkcji serca, które skutkuje zarówno klinicznymi, jak i biochemicznymi dowodami na utrwaloną hipoperfuzję tkankową, niezależnie od podstawowego ciśnienia krwi”^2,7. Hemodynamicznie często charakteryzuje się hipotensją (np. ciśnienie skurczowe <90 mmHg lub konieczność stosowania wazopresorów), obniżonym wskaźnikiem sercowym (<2,2 l/min/m²) i podwyższonym ciśnieniem napełniania lewej komory (np. ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych >15-18 mmHg)^1,2.

Nowsze dane sugerują, że wstrząs kardiogenny należy postrzegać jako kontinuum, od stanu przedwstrząsowego do wstrząsu opornego na leczenie, obejmujące cykle niedokrwienia, niestabilności naczyniowej i zapalenia, z potencjałem do niewydolności wielonarządowej i zgonu. Co więcej, pojawiające się dane silnie sugerują krytyczne znaczenie uwzględnienia dodatkowych kryteriów wykraczających poza samą hipotonię, aby dokładnie odzwierciedlić ciężkość choroby. Obecnie kluczową rolę w standaryzacji oceny ciężkości wstrząsu kardiogennego odgrywa klasyfikacja Towarzystwa Angiografii i Interwencji Sercowo-Naczyniowych (SCAI – Society for Cardiovascular Angiography and Interventions), która wyróżnia pięć stadiów^2,8:

• A (At risk): pacjenci z ryzykiem rozwoju wstrząsu kardiogennego, ale bez objawów hipoperfuzji.
• B (Beginning): początkowe objawy hipoperfuzji, hipotensja lub tachykardia bez hipoperfuzji narządowej.
• C (Classic): klasyczny wstrząs kardiogenny z hipoperfuzją wymagający interwencji (farmakologicznej lub mechanicznej).
• D (Deteriorating): pogarszający się wstrząs kardiogenny, brak odpowiedzi na wstępne leczenie, eskalacja wsparcia.
• E (Extremis): skrajny wstrząs kardiogenny, zatrzymanie krążenia z trwającą resuscytacją lub oporny wstrząs z niewydolnością wielonarządową.

Przyjmuje się, że pacjenci >70 r.ż. są częściej reprezentowani w stadiach C/D wg SCAI w porównaniu ze stadiami B/E, co wskazuje, że wiek działa jako modyfikator ryzyka śmiertelności poza samym stadium SCAI.

W przypadku wstrząsu związanego z wadą zastawkową (VHD – valvular heart disease)⁵ definiuje się go jako istotną wadę zastawkową (np. ciężka stenoza aortalna, ostra niedomykalność mitralna) połączoną z utrzymującą się hipotensją (ciśnienie skurczowe <90 mmHg przez >30 min lub konieczność stosowania wazopresorów w celu utrzymania ciśnienia skurczowego >90 mmHg), podwyższonym stężeniem mleczanów i klinicznymi objawami hipoperfuzji narządowej (zimna, wilgotna skóra; zaburzenia świadomości; skąpomocz), co odpowiada stadium SCAI ≥C⁵.