Podobny system jest proponowany w polskim Narodowym Programie Leczenia Wstrząsu Kardiogennego (SPOKE, HUB, SUPERHUB)⁶.

Inwazyjne monitorowanie hemodynamiczne

Ustalenie wskazań do zastosowania cewnika do tętnicy płucnej (cewnik Swana-Ganza) we wstrząsie kardiogennym pozostaje przedmiotem debaty. Rutynowe stosowanie cewnika do tętnicy płucnej nie jest zalecane u wszystkich pacjentów, ale może być pomocne w złożonych przypadkach, przy niejasnym profilu hemodynamicznym, podejrzeniu istotnej dysfunkcji prawej komory lub w celu optymalizacji terapii i odstawiania MCS^1,2. Monitorowanie obejmuje co najmniej inwazyjny pomiar ciśnienia tętniczego oraz centralne ciśnienie żylne. Mogą być one uzupełnione o takie parametry, jak wskaźnik sercowy, systemowy opór naczyniowy, ciśnienie zaklinowania w kapilarach płucnych, wskaźnik pracy serca oraz wskaźnik ciśnienia tętna tętnicy płucnej, które stanowią źródło cennych informacji prognostycznych i terapeutycznych^2,3. Oprócz inwazyjnych pomiarów hemodynamicznych zaleca się seryjne pomiary mleczanów i gazometrii.

Leczenie farmakologiczne wstrząsu kardiogennego

Celem jest przywrócenie odpowiedniej perfuzji narządowej przy minimalizacji działań niepożądanych.

• Leki wazopresyjne:
  • norepinefryna jest lekiem pierwszego rzutu w celu podniesienia ciśnienia tętniczego
  • dopamina może być rozważana w przypadku bradykardii
  • wazopresyna może być dodana jako lek drugiego rzutu^1-4.
• Leki inotropowe:
  • dobutamina jest najczęściej stosowanym lekiem inotropowym
  • milrynon (inhibitor fosfodiesterazy 3) może być korzystny u pacjentów z dysfunkcją prawej komory lub przewlekle przyjmujących β-adrenolityki
  • lewozymendan, wykazujący działanie inotropowe poprzez zwiększenie wrażliwości białek kurczliwych na wapń i inhibicję fosfodiesterazy 3, może być rozważany w niektórych sytuacjach, ale dane są ograniczone.

Stosowanie leków inotropowych wiąże się z ryzykiem arytmii i zwiększonym zapotrzebowaniem mięśnia sercowego na tlen^1-4.

Wentylacja mechaniczna

Wielu pacjentów we wstrząsie kardiogennym wymaga wentylacji mechanicznej z powodu ostrej niewydolności oddechowej (obrzęk płuc, zapalenie płuc) lub w celu zmniejszenia wysiłku oddechowego. Intubacja i wentylacja dodatnim ciśnieniem mogą jednak niekorzystnie wpływać na hemodynamikę (spadek rzutu serca, hipotensja). Tym samym decyzja o intubacji pacjenta powinna być zrównoważona z potencjalnie niepożądanym hemodynamicznym efektem procesu intubacji. Należy dążyć do stosowania strategii wentylacji oszczędzającej płuca i wczesnej ekstubacji, gdy tylko jest to możliwe^1,2. Preferencje pacjenta dotyczące planowania opieki zaawansowanej, w tym resuscytacji krążeniowo-oddechowej i przedłużonej wentylacji mechanicznej, powinny być uwzględnione przed rozpoczęciem inwazyjnej wentylacji, zwłaszcza u starszych chorych.

Terapia nerkozastępcza

Ostra niewydolność nerek jest częstym powikłaniem wstrząsu kardiogennego i wiąże się ze złym rokowaniem. Wskazania do terapii nerkozastępczej obejmują przewodnienie oporne na diuretyki, ciężką kwasicę metaboliczną, hiperkaliemię. Preferowaną metodę u chorych niestabilnych hemodynamicznie stanowi ciągła terapia nerkozastępcza^1,2. Oczywiste jest jednak, że starsi pacjenci we wstrząsie kardiogennym, którzy wymagają tego rodzaju terapii, są narażeni na wyższe ryzyko zgonu wewnątrzszpitalnego.

Leczenie przyczynowe

Rewaskularyzacja w ostrym zawale serca

Pilna rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej za pomocą PCI jest podstawą leczenia wstrząsu kardiogennego związanego z AMI i poprawia przeżycie (badanie SHOCK [Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock])¹¹. Co istotne, wykonanie PCI u pacjenta we wstrząsie kardiogennym może stanowić wyzwanie, w związku z większą kompleksowością stwierdzanych zmian miażdżycowych, w tym częstszą obecnością zwężenia pnia głównego lewej tętnicy wieńcowej i/lub choroby wielonaczyniowej, w porównaniu z osobami z AMI bez wstrząsu kardiogennego. Problem ten może dotyczyć szczególnie pacjentów w wieku podeszłym. U osób z chorobą wielonaczyniową strategia pełnej rewaskularyzacji (obejmująca leczenie również istotnych zwężeń w tętnicach innych niż tętnica dozawałowa) jest obecnie zalecana. Jednak u pacjentów we wstrząsie kardiogennym nie rekomenduje się jej przeprowadzenia podczas pierwotnej interwencji. W celu uniknięcia powikłań nerkowych zaleca się leczenie etapowe, z wykonaniem kolejnych zabiegów w ciągu kilku dni/tygodni, w zależności od stanu pacjenta i złożoności zmian^2,3. Może to mieć szczególne znaczenie u osób starszych, w przypadku których decyzja o pełnej rewaskularyzacji musi być zindywidualizowana¹. Pomostowanie aortalno-wieńcowe (CABG – coronary artery bypass grafting) w trybie pilnym jest rzadko wykonywane we wstrząsie kardiogennym związanym z AMI, ale może być rozważane u pacjentów z anatomią niekorzystną dla PCI lub powikłaniami mechanicznymi zawału³.

Interwencje w wadach zastawkowych serca

Z powodu starzenia się populacji wzrasta liczba pacjentów we wstrząsie kardiogennym związanym z VHD. Postępowanie w tym przypadku zależy od rodzaju wady, jej ciężkości, stanu chorego i możliwości technicznych⁵.

• Ciężka stenoza aortalna ze wstrząsem kardiogennym: pilna interwencja jest kluczowa. Balonowa walwuloplastyka aortalna może być rozważana jako zabieg pomostowy do stabilizacji pacjenta przed przezcewnikową implantacją zastawki aortalnej (TAVI – transcatheter aortic valve implantation) lub operacją kardiochirurgiczną. TAVI w trybie pilnym/nagłym jest coraz częściej wykonywana u chorych wysokiego ryzyka operacyjnego lub niekwalifikujących się do operacji, z obiecującymi wynikami, choć dane z randomizowanych badań są ograniczone⁵. U osób starszych TAVI może być preferowaną opcją.
• Ostra, ciężka niedomykalność aortalna ze wstrząsem kardiogennym: zazwyczaj wymaga pilnej operacji kardiochirurgicznej. TAVI może być rozważana w wybranych, bardzo rzadkich przypadkach⁵.
• Ciężka stenoza mitralna ze wstrząsem kardiogennym: przezskórna balonowa walwuloplastyka mitralna jest leczeniem z wyboru u pacjentów z odpowiednią anatomią zastawki. Operacja kardiochirurgiczna lub przezcewnikowa implantacja zastawki mitralnej są rzadziej stosowane w trybie nagłym⁵.
• Ostra, ciężka niedomykalność mitralna ze wstrząsem kardiogennym: jeśli przyczynę stanowi pęknięcie mięśnia brodawkowatego w przebiegu AMI, konieczna jest pilna operacja. W innych przypadkach (np. wtórna niedomykalność mitralna, wypadanie płatka) można rozważyć przezskórną naprawę zastawki mitralnej metodą brzeg-do-brzegu (np. MitraClip), szczególnie u pacjentów wysokiego ryzyka operacyjnego. Dane dotyczące takiego postępowania we wstrząsie kardiogennym są ograniczone, ale obiecujące⁵.
• Dysfunkcja sztucznej zastawki ze wstrząsem kardiogennym: postępowanie zależy od przyczyny (zakrzepica, obecność łuszczki, strukturalne uszkodzenie, przeciek okołozastawkowy, infekcyjne zapalenie wsierdzia). Możliwe są interwencje przezskórne (np. zastawka-w-zastawkę [valve-in-valve], zamknięcie przecieku okołozastawkowego) lub reoperacja⁵.

Mechaniczne wspomaganie krążenia

Tymczasowe mechaniczne wspomaganie krążenia

Celem t-MCS jest zapewnienie wsparcia hemodynamicznego jako pomostu do wyzdrowienia, do decyzji, do trwałego wspomagania lub transplantacji, rzadziej jako pomostu do innego rodzaju leczenia pomostowego (np. mniej zaawansowane urządzenie krótkoterminowe przed bardziej złożonym t-MCS). Wybór urządzenia zależy od etiologii i fenotypu wstrząsu kardiogennego, dostępności i doświadczenia ośrodka^1,2,4.