• IABP: jej rutynowe stosowanie we wstrząsie kardiogennym związanym z AMI nie jest zalecane po badaniu IABP-SHOCK II (Intra-aortic Balloon Counterpulsation in Acute Myocardial Infarction Complicated by Cardiogenic Shock), które nie wykazało korzyści z takiego postępowania^3,4. Podobnie, wyniki badania Altshock-2 (Early Intra-Aortic Balloon Pump Placement in Acute Decompensated Heart Failure Complicated by Cardiogenic Shock) nie potwierdziły zasadności rutynowego użycia IABP we wstrząsie kardiogennym związanym z HF. Zgodnie z wytycznymi może być ona nadal rozważana w wybranych sytuacjach, takich jak powikłania mechaniczne zawału czy też ciężka niedomykalność mitralna.
• Przezskórne pompy osiowe (np. Impella CP, 5.0/5.5): zapewniają bezpośrednie odciążenie lewej komory i zwiększenie rzutu serca. Badanie DanGer Shock (Danish–German Cardiogenic Shock)¹² wykazało poprawę przeżycia po zastosowaniu Impelli CP u wybranych pacjentów we wstrząsie kardiogennym w przebiegu zawału serca z uniesieniem odcinka ST, w porównaniu ze standardowym leczeniem^2,4. Jej wykorzystanie wiąże się jednak z ryzykiem powikłań naczyniowych, hemolizy i krwawień. Dane dotyczące użycia tego typu urządzeń w czasie zabiegów PCI wysokiego ryzyka wskazują, że zagrożenie wystąpieniem tych powikłań może być szczególnie wyrażone w populacji osób starszych.
• Tętniczo-żylna pozaustrojowa oksygenacja membranowa (VA-ECMO – venoarterial extracorporeal membrane oxygenation): zapewnia pełne wsparcie krążeniowo-oddechowe; wykorzystywana w najcięższych postaciach wstrząsu kardiogennego, opornym wstrząsie lub zatrzymaniu krążenia. Badanie ECLS-SHOCK (Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock)¹³ nie wykazało korzyści z rutynowego, wczesnego stosowania VA-ECMO we wstrząsie kardiogennym w przebiegu AMI w porównaniu z leczeniem standardowym^2,4. VA-ECMO może zwiększać obciążenie następcze lewej komory, co wymaga strategii odciążających (np. Impella [tzw. ECpella], IABP, atrioseptostomia). Wiąże się z licznymi powikłaniami (krwawienia, zakrzepica, infekcje, niedokrwienie kończyn).
• Inne przezskórne urządzenia wspomagające lewą komorę (np. TandemHeart, ProtekDuo): stosowane rzadziej, w specyficznych sytuacjach klinicznych⁴.

Tabela 2. Porównanie ryzyka powikłań i spodziewanych barier związanych z zastosowaniem terapii wspomagania krążenia u osób starszych^1,2

Ponieważ brakuje danych wysokiej jakości do wykorzystania w praktyce klinicznej, stosowane granice wieku determinujące użycie t-MCS są bardzo zmienne. Ponadto u osób starszych ryzyko powikłań związanych z tego typu rozwiązaniami (tab. 2) jest wyższe niż w populacji osób młodszych, co wymaga szczególnie starannej kwalifikacji i monitorowania, często obejmujących dyskusję w zespole wielospecjalistycznym. Odstawianie t-MCS jest procesem stopniowym, opartym na ocenie klinicznej i hemodynamicznej.

Długoterminowe mechaniczne wspomaganie krążenia (LVAD) i przeszczepienie serca

U pacjentów z opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym, którzy nie rokują powrotu funkcji skurczowej lewej komory, można rozważyć kwalifikację do wszczepienia długoterminowego LVAD jako terapii docelowej lub pomostu do transplantacji^1,2. U osób starszych kwalifikacja do tych zaawansowanych terapii jest bardzo selektywna i wymaga kompleksowej oceny przez zespół specjalistów ds. niewydolności serca, z uwzględnieniem wieku biologicznego, chorób współistniejących, stanu funkcjonalnego, wsparcia psychospołecznego i preferencji pacjenta. O ile większość ośrodków transplantacyjnych stosuje górną granicę wieku w przypadku kwalifikacji do przeszczepienia serca, o tyle ustalenie granicy wieku dla osób starszych ubiegających się o kwalifikację do wszczepienia długoterminowego LVAD wykazuje znaczne różnice między różnymi ośrodkami. Z drugiej strony, ewolucja technologii LVAD w ciągu ostatnich dwóch dekad doprowadziła do istotnej poprawy przeżycia, które obecnie konkuruje w krótszym okresie z przeszczepieniem serca. Biorąc pod uwagę średnią śmiertelność 30-50% w ciągu 30 dni przy leczeniu zachowawczym wstrząsu kardiogennego oraz limity wiekowe ustalone w większości ośrodków oferujących transplantację serca, długoterminowe LVAD jest rozsądnym rozwiązaniem dla starannie wybranych starszych pacjentów. W stanowisku AHA¹ wskazano jednak, że można rozważyć przeszczepienie serca również u pacjentów w wieku ≥70 lat, gdy spodziewane korzyści przeważają nad potencjalnym ryzykiem.

Zarządzanie opieką krytyczną

Opieka nad pacjentem we wstrząsie kardiogennym na oddziale intensywnej terapii jest złożona i wymaga ciągłego monitorowania, profilaktyki i leczenia powikłań wielonarządowych (ostra niewydolność nerek, wątroby, zaburzenia krzepnięcia, infekcje, delirium)^1,2. Kluczowe są: wczesne żywienie, mobilizacja (jeśli możliwa) oraz wsparcie psychologiczne.

Opieka paliatywna i końca życia

Wczesne zaangażowanie zespołu opieki paliatywnej jest kluczowe u wszystkich pacjentów we wstrząsie kardiogennym, szczególnie u osób starszych, z ciężkimi chorobami współistniejącymi lub niekorzystnym rokowaniem^1-3. Ideą takiego postępowania jest łagodzenie objawów, poprawa jakości życia, wsparcie pacjenta i rodziny oraz pomoc w podejmowaniu trudnych decyzji dotyczących celów opieki i potencjalnego ograniczenia lub zaniechania uporczywej terapii.

Polska perspektywa – Narodowy Program Leczenia Wstrząsu Kardiogennego

W Polsce, podobnie jak w innych krajach, wstrząs kardiogenny pozostaje wyzwaniem klinicznym z alarmująco wysoką śmiertelnością wewnątrzszpitalną, przekraczającą 60%⁶. W odpowiedzi na te niepokojące dane, a także czerpiąc inspiracje z sukcesów systemów opieki nad pacjentami we wstrząsie kardiogennym w innych krajach (np. w USA, gdzie śmiertelność spadła do ok. 35%¹⁴), Polskie Towarzystwo Kardiologiczne (PTK) zainicjowało prace nad wdrożeniem Narodowego Programu Leczenia Wstrząsu Kardiogennego. Celem jest redukcja śmiertelności poprzez organizację ogólnokrajowej sieci leczenia wstrząsu kardiogennego, wspieranej przez system komunikacji i notyfikacji oparty na aplikacji mobilnej⁶.

Program zakłada stworzenie hierarchicznej sieci szpitali podzielonych na trzy poziomy:

• SPOKE (ośrodki podstawowe): wstępna diagnostyka i leczenie, konsultacja z ośrodkami wyższego szczebla; w Polsce zidentyfikowano 140 takich ośrodków.
• HUB (ośrodki zaawansowane): dysponujące szerszymi możliwościami diagnostyczno-terapeutycznymi, w tym zaawansowanymi metodami t-MCS i kardiochirurgią; przewidziano 23 takie ośrodki.
• SUPERHUB (ośrodki wysokospecjalistyczne): oferujące pełen zakres interwencji, w tym transplantacje serca i długoterminowe LVAD; planuje się 7 takich ośrodków⁶.

Kluczowym elementem każdego ośrodka ma być interdyscyplinarny zespół ds. wstrząsu (shock team), którego skład będzie zależał od poziomu specjalizacji danej placówki. Dla przykładu: w ośrodku SPOKE zespół może składać się z kardiologa inwazyjnego, kardiologa ogólnego i opcjonalnie anestezjologa, podczas gdy w SUPERHUBie w skład zespołu wejdą również kardiochirurg i transplantolog⁶. Wdrożenie tego systemu, podobnie jak w praktyce jednostek ze Śląska¹⁵ lub Dolnego Śląska (Szpital Uniwersytecki we Wrocławiu, gdzie śmiertelność spadła z 75,4% w 2021 do 44,1% w 2023 r. po wprowadzeniu zespołu ds. wstrząsu¹⁶), ma na celu poprawę wyników leczenia. Szacuje się, że obniżenie śmiertelności we wstrząsie kardiogennym w Polsce do 40% mogłoby uratować ok. 2500 osób rocznie^6,15.

W kontekście pacjentów w wieku podeszłym, którzy stanowią znaczącą i rosnącą grupę chorych ze wstrząsem kardiogennym, narodowy program jego leczenia wpisuje się w ogólne zalecenia dotyczące indywidualizacji opieki. Chociaż on sam nie definiuje odrębnych ścieżek dla osób starszych, to zawiera fundamentalne założenia, takie jak:

• Dostęp do interdyscyplinarnych zespołów ds. wstrząsu: umożliwi kompleksową ocenę pacjenta, uwzględniającą nie tylko wiek chronologiczny, lecz także kruchość, wielochorobowość, stan funkcjonalny i poznawczy, co jest kluczowe w podejmowaniu decyzji u osób starszych, zgodnie z wytycznymi AHA¹.
• Standaryzacja postępowania i protokoły: opracowanie protokołów diagnostycznych i terapeutycznych, w tym dotyczących kwalifikacji do MCS, oceny daremności terapii lub kwalifikacji do donacji narządów⁶, pozwoli na bardziej ustrukturyzowane podejmowanie decyzji, także w trudnych przypadkach pacjentów w zaawansowanym wieku.
• Szybki transfer do ośrodków o odpowiednim poziomie referencyjności: umożliwi starszym pacjentom, którzy mogą odnieść korzyść z zaawansowanych terapii (np. t-MCS, interwencje zastawkowe), szybszy dostęp do specjalistycznej opieki, co jest zgodne z duchem zaleceń ACC 2025² i EAPCI/ACVC⁴.
• Optymalizacja zasobów: koncentracja skomplikowanych procedur w ośrodkach HUB i SUPERHUB, mających większe doświadczenie, może przełożyć się na lepsze wyniki i mniejszą liczbę powikłań, co jest szczególnie istotne w populacji geriatrycznej, bardziej podatnej na komplikacje⁶.

Należy jednak podkreślić, że specyficzne wyzwania związane z leczeniem wstrząsu kardiogennego u osób starszych, takie jak trudności w ocenie rokowania, częstsze występowanie zespołów geriatrycznych wpływających na decyzje terapeutyczne oraz konieczność intensywnego zaangażowania w proces wspólnego podejmowania decyzji z pacjentem i jego rodziną, będą nadal wymagały szczególnej uwagi w ramach implementowanego programu. Edukacja personelu medycznego w zakresie specyfiki opieki geriatrycznej we wstrząsie kardiogennym będzie kluczowa dla sukcesu programu w tej grupie pacjentów. Kryteria włączenia (np. wiek >18 lat, rozpoznanie wstrząsu kardiogennego w ciągu 24 godzin) oraz wyłączenia (np. podejrzenie nieodwracalnego uszkodzenia mózgu, terminalne stadia chorób przewlekłych innych niż niewydolność serca, znana choroba nowotworowa ze złym rokowaniem rocznym)⁶ będą musiały być starannie stosowane, z indywidualną oceną każdego pacjenta, niezależnie od wieku.

Kierunki przyszłych badań

Mimo stałego postępu w zakresie diagnostyki i leczenia wiele pytań dotyczących optymalnego postępowania we wstrząsie kardiogennym, szczególnie u osób starszych, pozostaje bez odpowiedzi. Konieczne są dalsze badania, w tym randomizowane badania kliniczne porównujące różne strategie t-MCS i moment ich wdrożenia, badania nad optymalizacją leczenia farmakologicznego we wstrząsie kardiogennym, opracowanie lepszych narzędzi stratyfikacji ryzyka u osób starszych, badania nad skutecznością interwencji przezskórnych we wstrząsie kardiogennym związanym z VHD, oceniające długoterminowe wyniki i jakość życia po wstrząsie kardiogennym, zwłaszcza u osób starszych, a także badania nad rolą opieki paliatywnej^1-5.