Epidemiologia wstrząsu kardiogennego

Historycznie najczęstszą przyczyną wstrząsu kardiogennego pozostawał ostry zawał serca (AMI – acute myocardial infarction), będący powodem nawet 80% przypadków jego wystąpienia. Warto podkreślić, że obecnie obserwuje się wzrost odsetka przypadków wstrząsu kardiogennego niezwiązanych z AMI, w tym będących następstwem zdekompensowanej niewydolności serca (HF – heart failure), zapalenia mięśnia sercowego, ciężkiej VHD lub powikłań po zabiegach kardiochirurgicznych^1,2,5. Ogólna częstość występowania wstrząsu kardiogennego wzrasta, co częściowo wynika z jego lepszej identyfikacji, a także ze starzenia się populacji. Śmiertelność wewnątrzszpitalna we wstrząsie kardiogennym, mimo postępu terapeutycznego, nadal jest wysoka (w Polsce przekracza 60%)⁶. Osoby starsze (>75 lat) stanowią ok. 50% pacjentów we wstrząsie kardiogennym i mają gorsze rokowanie niż młodsi pacjenci¹.

Ocena ryzyka i podejmowanie decyzji

Wczesne rozpoznanie

Rycina 2. SUSPECT CS – algorytm wczesnego rozpoznawania wstrząsu kardiogennego²

Szybkie rozpoznanie wstrząsu kardiogennego pozostaje kluczowym elementem postępowania i wiąże się z poprawą rokowania. Z uwagi na ten fakt w dokumencie ACC 2025¹ zaproponowano użycie mnemotechniki – algorytmu SUSPECT CS w roli narzędzia przesiewowego (ryc. 2). Takie usystematyzowane podejście może mieć szczególne znaczenie w kontekście pacjentów w wieku podeszłym, ze względu na częstsze występowanie nietypowych objawów, mogących przyczyniać się do opóźnienia rozpoznania i wdrożenia odpowiedniego leczenia.

Ocena ryzyka

W przypadku podejrzenia wstrząsu kardiogennego należy niezwłocznie ocenić jego przyczynę i stopień ciężkości (klasyfikacja SCAI)^1,2,8. Przy podejrzeniu wstrząsu kardiogennego związanego z VHD kluczowa jest pilna echokardiografia (przezklatkowa, w razie potrzeby przezprzełykowa) oraz w wybranych przypadkach wielorzędowa tomografia komputerowa w celu dokładnej oceny anatomii wady i zaplanowania interwencji⁵. Szczegółowa ocena ryzyka zgonu u starszych pacjentów we wstrząsie kardiogennym ma zasadnicze znaczenie dla zaplanowania interwencji terapeutycznych oraz ułatwienia wspólnego podejmowania decyzji z chorymi i ich rodzinami.

Chociaż poziom ryzyka różni się w zależności od stosowanych skal, zaawansowany wiek pozostaje spójnym czynnikiem ryzyka związanym z pacjentem, który łączy się ze zwiększoną śmiertelnością^1,2. Należy jednak pamiętać, że podwyższone ryzyko zgonu u osób starszych jest wieloczynnikowe, a kompleksowa ocena w ramach zespołu interdyscyplinarnego pozostaje niezbędna. Podczas oceny ryzyka i podejmowania decyzji u takich chorych kluczowe jest uwzględnienie indywidualnych czynników klinicznych związanych z pacjentem, przebiegu klinicznego oraz możliwości ośrodka opieki zdrowotnej (ryc. 1). Starsi pacjenci doświadczają nierzadko cięższych postaci wstrząsu kardiogennego i częściej dochodzi u nich do zatrzymania krążenia, co samo w sobie jest modyfikatorem ryzyka we wstrząsie kardiogennym. Sytuację dodatkowo komplikują współistniejące zespoły geriatryczne, w tym wielochorobowość, kruchość, polipragmazja, zaburzenia poznawcze i dysproporcje społeczno-ekonomiczne⁹. Ponadto brak wcześniej ustalonych celów opieki często dodaje złożoności tym ryzykom, potencjalnie zmieniając lub opóźniając wysiłki resuscytacyjne bądź inicjację leczenia modyfikującego chorobę.

Należy pamiętać, że u wszystkich pacjentów we wstrząsie kardiogennym, w tym u osób starszych, przeżycie nie powinno być jedynym wyznacznikiem kierującym opieką i procesem podejmowania decyzji. Ocena jakości życia związanej ze zdrowiem (quality of life) i przewidywanie potencjalnego wpływu powikłań związanych ze wstrząsem kardiogennym (np. udaru mózgu, niewydolności nerek) na funkcjonowanie fizyczne, wyniki poznawcze i obciążenia związane z wypisem stają się najważniejsze przy określaniu odpowiedniego poziomu agresywności opieki i możliwych do zastosowania metod inwazyjnych. Tym samym u osób starszych ocena ryzyka musi uwzględniać wielochorobowość (np. Charlson Comorbidity Index), kruchość (np. Clinical Frailty Scale), stan odżywienia, funkcje poznawcze i wsparcie społeczne^1,9.

Wspólne podejmowanie decyzji i planowanie opieki zaawansowanej

U wszystkich pacjentów we wstrząsie kardiogennym, a szczególnie u osób starszych, u których korzyści i ryzyko zaawansowanych terapii mogą być mniej pewne, kluczowe jest wspólne podejmowanie decyzji (SDM – shared decision making)^1-3. Proces ten powinien angażować pacjenta (jeśli jego stan na to pozwala) oraz jego rodzinę/opiekunów. Należy jasno przedstawić opcje terapeutyczne, potencjalne korzyści, ryzyko, oczekiwaną jakość życia po leczeniu oraz możliwość opieki paliatywnej. Jednak podejmowanie decyzji u osób starszych jest złożone ze względu na ich zróżnicowane profile funkcjonalne i chorobowe. Wyzwania związane z wiekiem, takie jak zaburzenia poznawcze i sensoryczne oraz zaangażowanie wielu opiekunów rodzinnych, mogą komplikować wymianę informacji i podejmowanie decyzji^1,10. Niemniej te wyzwania nie powinny utrudniać wdrażania dyskusji na ten temat. Planowanie opieki zaawansowanej (ACP – advance care planning), obejmujące rozmowy dotyczące celów podejmowanych działań, preferencji w zakresie resuscytacji i uporczywej terapii, powinno być integralną częścią opieki, zwłaszcza w populacji geriatrycznej¹.

Podejście do leczenia

Wstępna stabilizacja i koncepcja „złotej godziny”

Postępowanie we wstrząsie kardiogennym jest wyścigiem z czasem. Koncepcja „złotej godziny”, dobrze znana z leczenia udarów lub urazów, ma również zastosowanie w tej jednostce chorobowej, szczególnie w postaci związanej z AMI². Kluczowymi elementami pozostają:

• Natychmiastowe rozpoznanie CS.
• Stabilizacja hemodynamiczna: leczenie hipoksji (tlenoterapia celowana na SpO₂ 92-96%), korekcja hipowolemii (ostrożna płynoterapia pod kontrolą hemodynamiczną), wczesne wdrożenie leków wazopresyjnych (preferowana norepinefryna) i/lub leków inotropowych (np. dobutamina, milrynon, lewozymendan) w zależności od profilu hemodynamicznego.
• Identyfikacja i leczenie odwracalnych przyczyn: przykładowo – pilna rewaskularyzacja w AMI-CS, leczenie zaburzeń rytmu, odbarczenie tamponady.
• Zapobieganie dalszemu uszkodzeniu narządów.

Organizacja opieki: zespoły do spraw wstrząsu i centra referencyjne

Rosnąca liczba dowodów wskazuje, że opieka nad pacjentami we wstrząsie kardiogennym w ramach wyznaczonych do tego celu, interdyscyplinarnych zespołów ds. wstrząsu (shock teams) oraz wysokospecjalistycznych ośrodków leczenia wstrząsu (Cardiogenic Shock Centers of Care), zorganizowanych w systemie „hub-and-spoke”, poprawia wyniki leczenia i zmniejsza śmiertelność^1,2,4,6.

• Shock team: składa się zazwyczaj z kardiologa interwencyjnego, specjalisty intensywnej terapii kardiologicznej, kardiochirurga, specjalisty ds. niewydolności serca i transplantacji, pielęgniarki specjalistycznej i perfuzjonisty; zespół jest dostępny całodobowo, przez 7 dni w tygodniu i odpowiada za szybką ocenę pacjenta, wybór optymalnej strategii leczenia (w tym kwalifikację do mechanicznego wspomagania krążenia [MCS – mechanical circulatory support]) oraz koordynację opieki.
• Ośrodki leczenia wstrząsu: ACC 2025 proponuje trzystopniowy system²:
  • Poziom 1: najwyższy poziom referencyjności, pełne możliwości diagnostyczne i terapeutyczne, w tym wszystkie rodzaje MCS (zarówno tymczasowe [t-MCS – temporary mechanical circulatory support], jak i długoterminowe, z użyciem urządzenia wspomagającego pracę lewej komory serca [LVAD – left ventricular assist device]), przeszczepienie serca, zaawansowana opieka w ramach oddziału intensywnej terapii.
  • Poziom 2: możliwość pilnej koronarografii i przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention), wybrane t-MCS (np. kontrapulsacja wewnątrzaortalna [IABP – intra-aortic balloon pump], Impella), oddział intensywnej terapii kardiologicznej.
  • Poziom 3: wstępna stabilizacja, diagnostyka, transfer do ośrodka wyższego poziomu.