dr n. med. Konrad Stępień

Julia Kościanek

Maria Szwarkowska

W najnowszych wytycznych ACC/AHA/ACEP/NAEMSP/ SCAI (American College of Cardiology/American Heart Association/American College of Emergency Physicians/National Association of EMS Physicians/Society for Cardiovascular Angiography and Interventions) z 2025 r. utrzymano dotychczasowy podział ostrych zespołów wieńcowych (ACS – acute coronary syndromes) na trzy powiązane stany kliniczne:

1. Niestabilna dławica piersiowa (UA – unstable angina).
2. Zawał mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST (NSTEMI – non-ST-segment elevation myocardial infarction).
3. Zawał mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI – ST-segment elevation myocardial infarction).

Wstępna diagnoza i klasyfikacja ACS powinny opierać się na wywiadzie klinicznym i symptomatologii, interpretacji elektrokardiogramu (EKG) oraz ocenie wartości troponiny sercowej.

Wstępna ocena i postępowanie w przypadku podejrzenia ACS

W celu skrócenia czasu do reperfuzji i zmniejszenia śmiertelności w STEMI w przypadku podejrzenia ACS przeszkolony personel powinien wykonać 12-odprowadzeniowe EKG przed przyjazdem do szpitala, w ciągu 10 min od pierwszego kontaktu (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-NR [non-randomized – badania nierandomizowane]). Jeśli w EKG obecne jest uniesienie odcinka ST lub jego równoważnik, algorytm leczenia STEMI należy wdrożyć natychmiast (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-NR).

W omawianych wytycznych podkreślono, że u pacjentów z podejrzeniem ACS i niediagnostycznym EKG powinno się wykonać seryjne zapisy EKG, ponieważ brak zmian w wyjściowym zapisie nie wyklucza ACS (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD [limited data – ograniczone dane]). Drugi lub trzeci zapis EKG wykonany przez zespół ratownictwa medycznego może pozwolić na wykrycie STEMI nawet w 15% przypadków, w których te zmiany nie były widoczne w pierwszym zapisie¹. Tylne odprowadzenia (V7-V9) należy wykonać u pacjentów z podejrzeniem zawału ściany tylnej (obniżenie odcinka ST w V1-V3).

W przypadku identyfikacji STEMI należy zapewnić transport bezpośrednio do ośrodka z możliwością wykonania przezskórnej interwencji wieńcowej (PCI – percutaneous coronary intervention). Od pierwszego kontaktu z personelem medycznym do reperfuzji powinno upłynąć nie więcej niż 90 min (w niektórych przypadkach akceptowalnym czasem może być do 120 min). Pierwotna przezskórna interwencja wieńcowa (PPCI – primary percutaneous coronary intervention) jest preferowaną metodą leczenia pacjentów ze STEMI. Każde 30 min opóźnienia w reperfuzji zwiększa roczne ryzyko zgonu o 7,5%, dlatego szybkie przywrócenie przepływu wieńcowego istotnie poprawia rokowanie i przeżywalność¹.

Tlenoterapia

U pacjentów z rozpoznanym ACS i potwierdzoną hipoksją, definiowaną jako saturacja poniżej 90%, zaleca się podawanie tlenu w celu osiągnięcia poziomu saturacji wynoszącego co najmniej 90%. Interwencja ta ma na celu poprawę utlenowania mięśnia sercowego oraz złagodzenie objawów dławicowych (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD).

Badania z udziałem pacjentów z zawałem mięśnia sercowego, zarówno z hipoksją, jak i bez niej, nie wykazały korzyści klinicznych z rutynowego podawania tlenu w przepływie 6 l/min lub wyższym. Co więcej, wyniki tych badań budzą obawy, że tlenoterapia może nasilać uszkodzenie mięśnia sercowego poprzez takie mechanizmy, jak skurcz naczyń i zwiększony stres oksydacyjny.

Niedokrwistość

Duży fragment omawianych wytycznych poświęcono niedokrwistości, która często występuje u pacjentów z ACS i wiąże się z gorszymi wynikami zarówno w krótkim, jak i długim okresie. Obserwacje kliniczne sugerują, że przetaczanie krwi jest związane z gorszymi wynikami, jednak badania randomizowane u pacjentów internistycznych i kardiochirurgicznych wykazały, że strategia ograniczonego przetaczania krwi z docelowym stężeniem hemoglobiny wynoszącym ok. 8 g/dl daje podobne lub lepsze efekty niż strategia liberalna ze stężeniem powyżej 10 g/dl². Natomiast u pacjentów z ACS badania wskazują na możliwą korzyść z bardziej liberalnej strategii przetaczania krwi, z docelowym stężeniem hemoglobiny wynoszącym ponad 10 g/dl w porównaniu z 7-8 g/dl. Dlatego też u tych pacjentów przetoczenie krwi w celu osiągnięcia stężenia hemoglobiny przekraczającego 10 g/dl może być zasadne, aby zmniejszyć ryzyko zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R [randomized – badania randomizowane]).

Terapia przeciwpłytkowa

U pacjentów z ACS zaleca się początkowe doustne podanie dawki nasycającej kwasu acetylosalicylowego (ASA – acetylsalicylic acid – 162-325 mg), a następnie kontynuację leczenia w postaci małej dawki dobowej, w celu redukcji śmiertelności oraz częstości występowania poważnych incydentów sercowo-naczyniowych (MACE – major adverse cardiovascular events) (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Obecnie preferowaną strategią terapeutyczną jest stosowanie małej dawki ASA (75-100 mg/24 h). Wyniki analizy post hoc badania PLATO (Platelet Inhibition and Patient Outcomes) wskazują, że u pacjentów leczonych tikagrelorem zalecane jest stosowanie ASA w dawce nieprzekraczającej 100 mg/24 h³.