W omawianych wytycznych zasugerowano, że u wybranych pacjentów ze STEMI i ciężkim lub opornym na leczenie wstrząsem kardiogennym zastosowanie mikroosiowej wewnątrznaczyniowej pompy wspomagającej krążenie może być uzasadnione w celu zmniejszenia ryzyka zgonu (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R).
W badaniu DanGer-SHOCK (Danish-German Cardiogenic Shock), obejmującym pacjentów ze STEMI i wstrząsem kardiogennym, zastosowanie mikroosiowej pompy wiązało się ze znaczącym zmniejszeniem śmiertelności o 26% w ciągu 180 dni w porównaniu ze standardową terapią29. Jednak wzrost ryzyka poważnych powikłań, takich jak krwawienia, niedokrwienie kończyn lub konieczność leczenia nerkozastępczego, świadczy o konieczności starannego doboru pacjentów. Optymalnymi kandydatami są osoby w zaawansowanych stadiach wstrząsu (SCAI C-E), bez śpiączki i z odpowiednim dostępem naczyniowym umożliwiającym implantację pompy.
Co więcej, u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami ACS zastosowanie krótkoterminowych urządzeń do mechanicznego wspomagania krążenia (MCS – mechanical circulatory support) może być zasadne w celu stabilizacji hemodynamicznej – jako pomost do leczenia chirurgicznego (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR).
W przypadku ostrego zawału mięśnia sercowego przebiegającego ze wstrząsem kardiogennym rutynowe stosowanie kontrapulsacji wewnątrzaortalnej (IABP – intra-aortic balloon pump) lub pozaustrojowej oksygenacji żylno-tętniczej (VA-ECMO – venoarterial extracorporeal membrane oxygenation) nie jest zalecane ze względu na brak udowodnionej korzyści w zakresie przeżywalności (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R). VA-ECMO zapewnia zarówno wsparcie krążeniowe, jak i natlenowanie, ale zwiększa obciążenie następcze serca. Obszerna analiza badań wykazała, że u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami ostrego zawału serca stosowanie VA-ECMO wiąże się z niższą śmiertelnością szpitalną (29,2%) w porównaniu z leczeniem wyłącznie IABP (52%)30. Jednak dwie duże analizy baz danych wskazały na wyższe ryzyko śmiertelności związane z VA-ECMO, a rejestr ECLS potwierdził niską przeżywalność (37,3%) oraz wysoką częstość powikłań (75,3%) przy stosowaniu tej metody31,32. W związku z tym, mimo potencjalnego lepszego wsparcia hemodynamicznego, stosowanie VA-ECMO u pacjentów z mechanicznymi powikłaniami ostrego zawału serca wiąże się z istotnym ryzykiem, które należy rozważyć względem korzyści.
W badaniu ECMO-CS (Extracorporeal Membrane Oxygenation in the Therapy of Cardiogenic Shock) pacjentów z szybko postępującym lub ciężkim wstrząsem kardiogennym losowo przydzielono do natychmiastowego lub opóźnionego zastosowania VA-ECMO. Po 30 dniach nie stwierdzono różnic w głównym punkcie końcowym obejmującym śmiertelność, resuscytację i konieczność zastosowania innego urządzenia do MCS, także w podgrupie pacjentów ze wstrząsem po zawale33.
W badaniu ECLS-SHOCK (Extracorporeal Life Support in Infarct-Related Cardiogenic Shock) pacjentów z ostrym zawałem i ciężkim wstrząsem kardiogennym, u których zaplanowano wczesną rewaskularyzację, przydzielono do wczesnego wsparcia w formie pozaustrojowego wspomagania funkcji życiowych (ECLS) lub jego braku. Nie wykazano różnic w 30-dniowej śmiertelności ani innych wynikach34. Grupa ECLS miała jednak istotnie więcej umiarkowanych i ciężkich krwawień oraz powikłań naczyniowych wymagających interwencji.
Wyniki obu badań nie uzasadniają rutynowego stosowania VA-ECMO u pacjentów z zawałem serca i wstrząsem kardiogennym.
Podsumowanie
Jak można zauważyć, omawiane wytyczne wprowadzają kilka nowości w stosunku do ostatnich standardów Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego (ESC – European Society of Cardiology). Co ważne, zwracają uwagę na jednolitą strategię podejścia do ACS – STEMI i NSTE-ACS, tj. promują holistyczne podejście do pacjenta z podejrzeniem lub rozpoznaniem tego typu zespołów. Wytyczne z 2025 r. sugerują rozważenie podania inhibitora P2Y12 (klopidogrelu lub tikagreloru) przed wykonaniem koronarografii u pacjentów z NSTE-ACS w przypadku, gdy przewidywany czas do badania przekracza 24 godziny. Jako domyślną strategię utrzymuje się DAPT przez 12 miesięcy u pacjentów bez wysokiego ryzyka krwawienia, ale wprowadzono silną rekomendację dla przejścia na monoterapię tikagrelorem – w celu zmniejszenia ryzyka krwawienia – po co najmniej jednym miesiącu od PCI, jeśli pacjent do tej pory dobrze tolerował leczenie. Podejście do leczenia hipolipemizującego zostało zintensyfikowane poprzez zalecenie jednoczesnego włączania statyny i ezetymibu już podczas hospitalizacji. Ponadto zwrócono uwagę na dodanie leku niebędącego statyną (ezetymib, inhibitory PCSK9, inklisiran, kwas bempediowy), jeśli stężenie LDL-C wynosi powyżej 70 mg/dl mimo maksymalnie tolerowanej dawki statyny. Wprowadzono rekomendacje dla przewlekłego stosowania małych dawek kolchicyny (klasa zaleceń 2b) oraz wczesnego (jeszcze przed wypisem) włączania inhibitorów SGLT-2 i agonistów receptora GLP-1 u pacjentów ze wskazaniami.
Rekomenduje się kompletną rewaskularyzację zarówno w STEMI, jak i w NSTE-ACS. U pacjentów stabilnych hemodynamicznie możliwe jest wykonanie złożonej procedury jednoetapowo (klasa zaleceń 2b). Na podstawie nowych dowodów zastosowanie mikroosiowej pompy wewnątrznaczyniowej w celu zmniejszenia śmiertelności u wybranych pacjentów ze wstrząsem kardiogennym w przebiegu STEMI uznano za zasadne (klasa zaleceń 2a).
Należy podkreślić, że zalecenia z 2025 r. kładą duży nacisk na opiekę okołowypisową, w tym ocenę statusu szczepień oraz psychosocjalne determinanty zdrowia pacjenta.