Zgodnie z metaanalizą randomizowanych badań klinicznych rutynowa strategia inwazyjna wiązała się z 18% redukcją ryzyka zgonu lub zawału mięśnia sercowego (iloraz szans [OR – odds ratio] 0,82; 95% przedział ufności [CI – confidence interval] 0,72-0,93), w tym ze spadkiem częstości zawałów o 25% (OR 0,75; 95% CI 0,65-0,88), w porównaniu z podejściem wybiórczo inwazyjnym²¹. Korzyści te były szczególnie widoczne u pacjentów z grupy wysokiego ryzyka, u których stwierdzano podwyższone markery uszkodzenia mięśnia sercowego.

Rycina 2. Wybór i moment wdrożenia strategii inwazyjnej w ostrym zespole wieńcowym bez uniesienia odcinka ST (NSTE-ACS)

U chorych z NSTE-ACS, u których występuje oporna dławica piersiowa, niestabilność hemodynamiczna lub elektryczna, wskazana jest natychmiastowa strategia inwazyjna z intencją przeprowadzenia rewaskularyzacji w celu ograniczenia ryzyka MACE (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-LD) (ryc. 2).

Zastosowanie obrazowania wewnątrzwieńcowego

Temu zagadnieniu poświęcono duży rozdział odzwierciedlający istotny postęp wynikający z zakończonych badań klinicznych. U pacjentów z ACS poddawanych implantacji stentu w obrębie pnia lewej tętnicy wieńcowej lub w zmianach o dużym stopniu złożoności anatomicznej zaleca się zastosowanie wewnątrzwieńcowego obrazowania za pomocą ultrasonografii wewnątrznaczyniowej (IVUS – intravascular ultrasound) lub optycznej tomografii koherentnej (OCT – optical coherence tomography) w celu optymalizacji strategii zabiegowej i redukcji ryzyka incydentów niedokrwiennych (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A).

W badaniu OCTOBER (European Trial on Optical Coherence Tomography Optimized Bifurcation Event Reduction) wykazano, że prowadzenie PCI w zmianach bifurkacyjnych z użyciem OCT, w tym w pniu lewej tętnicy wieńcowej, istotnie zmniejsza ryzyko niepowodzenia leczenia oraz zakrzepicy stentu w porównaniu z angiografią²². Minimalne światło stentu poniżej 4,5-5,0 mm² wg OCT jest niezależnym czynnikiem ryzyka MACE. Metaanalizy sieciowe potwierdzają, że obrazowanie wewnątrznaczyniowe, zarówno OCT, jak i IVUS, znacząco obniża śmiertelność sercową, ryzyko zawału, rewaskularyzacji oraz zakrzepicy w stencie²³.

IVUS i OCT odgrywają istotną rolę w ocenie zmiany przed zabiegiem, precyzyjnym doborze rozmiaru i weryfikacji prawidłowego rozprężenia stentu oraz minimalizacji ryzyka niepełnego pokrycia zmiany przez stent podczas procedury, a także identyfikacji powikłań oraz analizie ewentualnych przyczyn niepowodzeń dotychczasowego leczenia.

Terapia pacjentów z chorobą wielonaczyniową

U wybranych, stabilnych hemodynamicznie pacjentów ze STEMI i chorobą wielonaczyniową (MVD – multivessel disease), po udanej PCI tętnicy dozawałowej, zaleca się wykonanie PCI zwężeń w pozostałych tętnicach niezwiązanych z obszarem zawału w celu zmniejszenia ryzyka zgonu lub zawału mięśnia sercowego oraz poprawy jakości życia (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Potwierdza to badanie COMPLETE (Complete Versus Culprit-Only Revascularization to Treat Multivessel Disease After Early PCI for STEMI), w którym 4041 pacjentów ze STEMI i MVD zostało zrandomizowanych do strategii etapowej PCI tętnic niezwiązanych z zawałem wykonanej do 45 dni po zawale albo rewaskularyzacji tylko tętnicy dozawałowej²⁴. Po 3 latach obserwacji strategia wielonaczyniowej PCI istotnie zmniejszyła częstość zgonów sercowo-naczyniowych oraz konieczność rewaskularyzacji z powodu niedokrwienia lub ACS.

U wyselekcjonowanych pacjentów ze STEMI i MVD po udanej PCI tętnicy dozawałowej zasadne jest elektywne wykonanie CABG w pozostałych zwężonych tętnicach niezwiązanych z obszarem zawału, obejmujących tętnicę przednią zstępującą (LAD – left anterior descending) lub pień lewej tętnicy wieńcowej, w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów C-EO [expert opinion – opinia ekspertów]).

U wybranych stabilnych hemodynamicznie pacjentów ze STEMI i mało złożoną MVD (niekwalifikujących się do CABG) preferowane może być wykonanie PCI wielonaczyniowej na istotnie zwężonych tętnicach niezwiązanych z obszarem zawału podczas PPCI zamiast podejścia etapowego, w celu zmniejszenia ryzyka zdarzeń sercowo-naczyniowych (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R). Wpływ na decyzję dotyczącą postępowania mają m.in. stan kliniczny i hemodynamiczny pacjenta, czas trwania oraz złożoność PCI tętnicy związanej z zawałem, stopień skomplikowania choroby w tętnicy niezwiązanej z zawałem, zakres mięśnia sercowego zagrożony niedokrwieniem oraz obecność współistniejących schorzeń przemawiających za zachowawczym podejściem terapeutycznym.

U pacjentów z NSTE-ACS i MVD wybór metody rewaskularyzacji (CABG lub PCI wielonaczyniowa) powinien opierać się na złożoności choroby oraz współistniejących schorzeniach (klasa zaleceń 1, poziom dowodów C-EO).

Zaleca się, aby decyzje te były podejmowane przez zespół wielodyscyplinarny (heart team) specjalizujący się w ocenie możliwości leczenia chirurgicznego vs. wielonaczyniowej PCI, z uwzględnieniem złożoności choroby wieńcowej, wykonalności technicznej, ryzyka operacyjnego oraz potencjału rehabilitacji po zabiegu CABG.

U pacjentów z NSTE-ACS, u których rozważa się PCI wielonaczyniową, można rozważyć fizjologiczną ocenę stenoz niezwiązanych z obszarem zawału w celu lepszego doboru strategii rewaskularyzacji (klasa zaleceń 2b, poziom dowodów B-R).

Dane z badań FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation), FRAME-AMI (Fractional Flow Reserve Versus Angiography-Guided Strategy for Management of Acute Myocardial Infarction With Multivessel Disease) oraz FAMOUS-NSTEMI (Fractional Flow Reserve Versus Angiographically Guided Management to Optimise Outcomes in Unstable Coronary Syndromes) potwierdzają, że prowadzenie PCI na podstawie pomiaru cząstkowej rezerwy przepływu (FFR – fractional flow reserve ≤0,80) u pacjentów z NSTE-ACS i MVD wiąże się ze zmniejszeniem liczby wszczepianych stentów, a także obniżeniem ryzyka MACE i potrzeby powtórnej rewaskularyzacji, w porównaniu ze strategią opartą wyłącznie na angiografii^25,26.

Postępowanie we wstrząsie kardiogennym

Po raz pierwszy opracowano rozbudowany rozdział dotyczący wstrząsu kardiogennego w ACS oraz mechanicznego wspomagania lewej komory. U pacjentów z ACS przebiegającym ze wstrząsem kardiogennym lub niestabilnością hemodynamiczną wskazana jest pilna rewaskularyzacja tętnicy dozawałowej za pomocą PCI lub CABG w celu poprawy przeżywalności – niezależnie od czasu, jaki upłynął od początku objawów (klasa zaleceń 1, poziom dowodów B-R).

W badaniu SHOCK (Should We Emergently Revascularize Occluded Coronaries for Cardiogenic Shock) wykazano, że mimo braku różnic w śmiertelności 30-dniowej wczesna rewaskularyzacja zmniejszała śmiertelność po 6 miesiącach, a efekt ten utrzymywał się w długoterminowej obserwacji²⁷.

U pacjentów z ACS powikłanym wstrząsem kardiogennym nie należy rutynowo wykonywać PCI tętnic niezwiązanych z obszarem zawału podczas pierwotnej interwencji, ze względu na zwiększone ryzyko zgonu lub niewydolności nerek (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R). Badanie CULPRIT-SHOCK (Culprit Lesion Only PCI Versus Multivessel PCI in Cardiogenic Shock), obejmujące 706 pacjentów z ostrym zawałem mięśnia sercowego (ok. 60% ze STEMI) i wstrząsem kardiogennym, wykazało, że u chorych ze STEMI i MVD zastosowanie PCI wielonaczyniowej wiązało się z istotnie wyższą śmiertelnością i koniecznością terapii nerkozastępczej w porównaniu z PCI ograniczoną do tętnicy odpowiedzialnej za zawał²⁸.