Leczenie reperfuzyjne

PPCI w przypadku STEMI

U pacjentów z ACS poddawanych PCI preferowany jest dostęp promieniowy w porównaniu z udowym, ze względu na mniejsze ryzyko krwawień, powikłań naczyniowych oraz zgonu (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). W metaanalizie danych indywidualnych pacjentów pochodzących z 7 wysokiej jakości randomizowanych badań klinicznych (w których 48,6% stanowiły osoby z NSTE-ACS, a 46,2% ze STEMI) wykazano, że dostęp promieniowy wiąże się istotnie z 24% redukcją całkowitego ryzyka zgonu oraz 51% redukcją ryzyka dużych krwawień w porównaniu z dostępem udowym. Korzyść w zakresie śmiertelności była szczególnie wyraźna u chorych z niższym wyjściowym stężeniem hemoglobiny¹⁴.

Niezmiennie u pacjentów ze STEMI zgłaszających się w ciągu pierwszych 12 godzin od wystąpienia objawów wykonanie PPCI jest bezwzględnie wskazane. Celem jest osiągnięcie czasu od pierwszego kontaktu medycznego do reperfuzji nieprzekraczającego 90 min (lub 120 min w przypadku konieczności transferu między placówkami), co wiąże się z istotną poprawą przeżywalności (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A) (tab. 2).

Tabela 2. Postępowanie u pacjentów z zawałem mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w zależności od czasu, który upłynął od wystąpienia objawów

W analizie obserwacyjnej przeprowadzonej w ramach badania FITT-STEMI (Feedback Intervention and Treatment Times in ST-Elevation Myocardial Infarction) wykazano, że każde opóźnienie wykonania PPCI o 10 min po upływie 60 min od pierwszego kontaktu medycznego wiązało się z dodatkowymi 3-4 zgonami na 100 pacjentów¹⁵. U chorych we wstrząsie kardiogennym śmiertelność przekraczała 80% w przypadku opóźnienia przekraczającego 6 godzin od kontaktu (tab. 2).

Wykonanie PPCI u pacjentów ze STEMI zgłaszających się w ciągu 12-24 godzin od wystąpienia objawów pozostaje zasadne i może poprawić efekty kliniczne (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR). Transfer tych chorych do ośrodka dysponującego możliwością wykonania PPCI jest wskazany w celu ograniczenia rozległości zawału oraz ryzyka MACE (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR) (tab. 2).

U pacjentów, u których od wystąpienia objawów minęły ponad 24 godziny, a mimo to utrzymują się cechy niedokrwienia, takie jak wstrząs kardiogenny, ciężka ostra niewydolność serca, uporczywa dławica piersiowa lub zagrażające życiu zaburzenia rytmu, PPCI pozostaje uzasadnioną opcją terapeutyczną (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów C-LD) (tab. 2).

U stabilnych pacjentów ze STEMI, u których od ponad 24 godzin po pojawieniu się objawów występuje całkowite zamknięcie tętnicy związanej z obszarem zawału oraz którzy nie wykazują oznak aktywnego niedokrwienia, ostrej niewydolności serca ani zagrażających życiu arytmii, PPCI nie jest wskazana ze względu na brak korzyści klinicznych (klasa zaleceń 3, poziom dowodów B-R) (tab. 2).

Co ważne, w stosunku do leczenia fibrynolitycznego, przy porównywalnym opóźnieniu terapii, PPCI zapewnia wyższy odsetek udrożnienia tętnicy odpowiedzialnej za zawał serca, częstsze osiągnięcie przepływu wieńcowego TIMI 3 oraz wiąże się z istotnie niższym ryzykiem nawrotu niedokrwienia, ponownego zawału, pilnej rewaskularyzacji, krwotoku śródczaszkowego i zgonu^16,17. Dodatkowo zastosowanie dostępu promieniowego w trakcie PPCI, w porównaniu z dostępem udowym, przyczynia się do dalszego ograniczenia śmiertelności, redukcji krwawień w miejscu wkłucia, zmniejszenia zapotrzebowania na przetoczenia oraz częstości ostrego uszkodzenia nerek¹⁸.

Istotne zalecenia praktyczne opracowano dla zastosowania trombektomii mechanicznej. U pacjentów ze STEMI poddawanych PPCI nie zaleca się rutynowego stosowania ręcznej trombektomii przed wykonaniem PCI ze względu na brak wykazanych korzyści klinicznych (klasa zaleceń 3, poziom dowodów A).

Ręczna trombektomia aspiracyjna może być stosowana w celu usunięcia skrzepliny utrzymującej się po angioplastyce balonowej lub implantacji stentu, zwłaszcza w przypadkach współwystępowania zjawiska no-reflow. Dane pochodzące z randomizowanych badań klinicznych wskazują, że ok. 4-7% pacjentów ze STEMI poddawanych PPCI wymaga przeprowadzenia ratunkowej trombektomii aspiracyjnej^19,20.

Pilne wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG)

U pacjentów ze STEMI, u których zabieg PCI jest niewykonalny lub zakończył się niepowodzeniem, a zagrożony obszar mięśnia sercowego jest rozległy, pilne lub nagłe wszczepienie pomostów aortalno-wieńcowych (CABG – coronary artery bypass graft) może stanowić skuteczną strategię terapeutyczną prowadzącą do poprawy wyników klinicznych (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-NR).

Optymalny czas przeprowadzenia CABG u pacjentów ze STEMI powinien być ustalany indywidualnie, z uwzględnieniem stabilności hemodynamicznej chorego, obecności utrzymującego się niedokrwienia oraz rozległości zagrożonego niedokrwieniem mięśnia sercowego.

NSTE-ACS: strategia rutynowo inwazyjna vs. wybiórczo inwazyjna

Selektywna strategia inwazyjna zakłada wykonanie koronarografii, z ewentualnym przeprowadzeniem rewaskularyzacji (PCI lub CABG), wyłącznie u pacjentów, u których wskazania do takiego postępowania wynikają z oceny klinicznej i/lub wyników badań nieinwazyjnych. Decyzja o inwazyjnej diagnostyce i leczeniu jest podejmowana indywidualnie, na podstawie precyzyjnie ocenionego ryzyka niedokrwienia.

W przeciwieństwie do niej rutynowe postępowanie inwazyjne polega na zaplanowanym wykonaniu koronarografii z intencją rewaskularyzacji wieńcowej (PCI lub CABG), niezależnie od wstępnych wyników badań nieinwazyjnych, u wszystkich pacjentów odpowiednio zakwalifikowanych klinicznie. Strategia ta pozwala nie tylko na leczenie, lecz także na pełną ocenę rozległości i nasilenia choroby wieńcowej, dostarczając cennych informacji prognostycznych, które mogą mieć wpływ na dalsze postępowanie.

U pacjentów z NSTE-ACS obarczonych pośrednim lub wysokim ryzykiem incydentów niedokrwiennych i kwalifikujących się do rewaskularyzacji zaleca się zastosowanie strategii inwazyjnej z intencją przeprowadzenia zabiegu w trakcie hospitalizacji (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). W grupie chorych z wysokim ryzykiem uzasadnione jest wdrożenie wczesnego postępowania inwazyjnego, tj. w ciągu 24 godzin od przyjęcia (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R). Natomiast u pacjentów z niskim ryzykiem dopuszcza się zarówno strategię rutynowo inwazyjną, jak i wybiórczo inwazyjną (klasa zaleceń 1, poziom dowodów A). Jeżeli chory nie spełnia kryteriów wysokiego ryzyka, ale planowana jest interwencja, zasadne jest wykonanie koronarografii przed wypisem ze szpitala (klasa zaleceń 2a, poziom dowodów B-R). Działania te mają na celu identyfikację pacjentów wymagających rewaskularyzacji oraz ograniczenie ryzyka wystąpienia MACE.