Wprowadzenie

Nowe wytyczne zostały przedstawione na kongresie Europejskiego Towarzystwa Kardiologicznego w Monachium w sierpniu 2012 r. i wkrótce zostały opublikowane w European Heart Journal [1]. Grupa ekspertów europejskich pracowała pod przewodnictwem Gabriela Stega z Francji i Stefana Jamesa ze Szwecji. Jak piszą we wprowadzeniu autorzy tego dokumentu, wytyczne podsumowują i analizują wszystkie dostępne w momencie powstawania opracowania informacje i dane. Zwracają jednak uwagę, że mają one pomagać w diagnostyce i leczeniu w codziennej praktyce, ale nie zdejmują z lekarzy odpowiedzialności za podejmowanie decyzji.

W wytycznych utrzymano dotychczasowy podział na pięć klas zaleceń oraz trzy poziomy dowodów. Interesujące, że na poziomie dowodów C („zgodna opinia ekspertów lub dane z badań na małą skalę, badań retrospektywnych lub rejestrów”) pozostało 69 zaleceń (44%) wobec 51 zaleceń (38%) na tym poziomie w poprzednich wytycznych z 2008 r. Najwyższy poziom dowodów – A – ma 21% zaleceń – w 2008 r. było ich 22%.

Definicja zawału

W wytycznych przyjęto definicję zawału mięśnia sercowego z 2007 r., zgodnie z którą „rozpoznanie ostrego zawału mięśnia sercowego może być postawione w sytuacji, kiedy mamy dowody na martwicę miokardium, a objawy kliniczne wskazują na niedokrwienie” [2]. Szczegółowa definicja zawału mięśnia sercowego precyzuje kryteria diagnostyczne:

• Stwierdzenie wzrostu lub spadku stężenia markerów martwicy (preferowana troponina) z co najmniej jednym wynikiem powyżej 99 centyla wartości uznanej za normę i z jednym z poniższych objawów:

– objawy niedokrwienia,

– nowe lub przypuszczalnie nowe istotne zmiany odcinka ST, załamka T lub nowy blok lewej odnogi pęczka Hisa (LBBB),

– pojawienie się patologicznych załamków Q w EKG,

– nowy ubytek żywotnego mięśnia sercowego lub nowe odcinkowe zaburzenia kurczliwości uwidocznione w badaniach obrazowych,

– obecność zakrzepu w tętnicy wieńcowej wykazana w angiografii lub podczas autopsji.

• Zgon sercowy z objawami sugerującymi niedokrwienie mięśnia sercowego i przypuszczalnie nowymi zmianami niedokrwiennymi w EKG lub nowym LBBB, przy czym zgon nastąpił przed oznaczeniem biomarkerów sercowych lub zanim ich stężenie we krwi mogło się zwiększyć.

• Zawał związany z zakrzepicą w stencie rozpoznaje się w przypadku wykrycia zakrzepicy w czasie koronarografii lub autopsji w przypadku niedokrwienia mięśnia sercowego ze wzrostem lub spadkiem stężenia biomarkerów sercowych, gdy co najmniej jedna wartość przekracza 99 centyl górnej wartości referencyjnej.

Trzecia uniwersalna definicja zawału z 2012 r. nie zmieniła istotnie tej definicji. Zmiany wynikają przede wszystkim z większej czułości stosowanych w diagnostyce biomarkerów [3].

Omawiane wytyczne dotyczą zawału mięśnia sercowego z uniesieniem odcinka ST (STEMI) w elektrokardiogramie. U większości chorych ewolucja zawału kończy się powstaniem patologicznego załamka Q. Innym typem zawału jest zawał bez uniesienia odcinka ST, któremu poświęcono oddzielne wytyczne. STEMI w polskiej populacji stanowi ok. 30% wszystkich ostrych zespołów wieńcowych. Liczba ta od kilku lat praktycznie nie ulega zmianie [4].

Epidemiologia

Częstość rozpoznawania STEMI różni się w poszczególnych krajach. W Szwecji jest to 66 zachorowań na 100 000 na rok, a w Polsce 115 na 100 000 na rok. W całej Europie częstość zachorowań na STEMI nie zmienia się lub nieco maleje, rośnie natomiast liczba zawałów mięśnia sercowego bez uniesienia odcinka ST. Podobna tendencja jest obserwowana w Polsce [4].

Śmiertelność wewnątrzszpitalna waha się od 6 do 14%. W Polsce w 2009 r. śmiertelność wewnątrzszpitalna wynosiła 6,4% [4]. Nadal wysoka, sięgająca 12%, pozostaje w Europie śmiertelność 6-miesięczna. W Polsce w ciągu roku po STEMI umiera 15,4% chorych [4]. Te dane wskazują na konieczność podjęcia wysiłków w celu poprawy opieki nad chorymi po wypisaniu ich ze szpitala.

Rozpoznanie wstępne

Podstawą rozpoznania jest typowy ból w klatce piersiowej trwający co najmniej 20 minut, nieustępujący po nitroglicerynie, promieniujący do lewego barku, żuchwy, okolicy międzyłopatkowej. Należy pamiętać, że u kobiet, osób starszych, chorych na cukrzycę, a takich chorych leczymy coraz częściej, objawy mogą być nietypowe, co utrudnia rozpoznanie i jest przyczyną opóźnienia we wdrażaniu odpowiedniego leczenia.