Wprowadzenie

Choroby osierdzia należą do jednych z trudniejszych zagadnień współczesnej kardiologii i dlatego nieczęsto prowadzone są badania kliniczne i publikowane doniesienia dotyczące tej grupy schorzeń. Wytyczne odnoszące się do diagnostyki i postępowania u chorych z chorobami osierdzia pochodzą z 2004 r. i nie doczekały się aktualizacji. Choroby osierdzia obejmują szeroki zakres nieprawidłowości, mogą przebiegać w sposób ostry i przewlekły, zagrażać życiu lub przebiegać łagodnie, z różnorodnym obrazem klinicznym, często mogą towarzyszyć innym jednostkom chorobowym, dlatego stanowią duże wyzwanie i wymagają szerokiej wiedzy nie tylko od kardiologów, ale również anestezjologów, kardiochirurgów, immunologów, onkologów i lekarzy specjalizujących się w biochemii klinicznej [1,2].

Epidemiologia, etiologia i patogeneza

Choroby osierdzia, choć nie są rzadkie, to jednak niewiele jest danych o ich epidemiologii. Przyjmuje się, że u ok. 5% chorych przyczyną zgłoszenia się na szpitalne oddziały ratunkowe jest płyn w worku osierdziowym. W badaniach autopsyjnych częstość występowania wysiękowego zapalenia osierdzia wynosi 2-6%, chociaż klinicznie rozpoznaje się je tylko podczas 1 na 1000 hospitalizacji.

Osierdzie składa się z blaszki ściennej i blaszki trzewnej, między którymi znajduje się jama osierdzia wypełniona fizjologicznie małą objętością płynu (zazwyczaj mniej niż 50 ml). Płyn ma charakter ubogobiałkowego przesięku, jest przezroczysty, ma barwę słomkową. W obrębie worka osierdziowego zachodzi stała wymiana płynu przez jego syntezę i reasorbcję, a jego objętość odzwierciedla równowagę między tymi procesami. Worek osierdziowy zawiera wiele zatok i zachyłków, więc może on fizjologicznie pomieścić do 250 ml płynu. Prawidłowe osierdzie jest rozciągliwe i umożliwia powiększanie się komór w czasie rozkurczu. Stopień rozciągania jest jednak ograniczony i ustalony na niezmiennym poziomie. Konsekwencją tego ograniczenia jest zjawisko, w którym przepełnienie jednej komory powoduje zmniejszenie napełniania drugiej komory. Prawidłowe ciśnienie panujące wewnątrz worka osierdziowego wynosi od -6 do -3 mm Hg. W warunkach prawidłowych zmiany ciśnienia w klatce piersiowej przenoszą się na serce, powodując wzrost powrotu żylnego do prawej połowy serca w czasie wdechu oraz wzrost powrotu żylnego z płuc do lewej połowy serca w czasie wydechu. W warunkach patologicznych szybko gromadząca się względnie niewielka ilość płynu lub wolno narastająca duża ilość płynu prowadzi do wzrostu ciśnienia w worku osierdziowym, co z kolei powoduje ucisk na jamy serca, który upośledza ich napełnianie i funkcję hemodynamiczną. Objawia się to zmniejszoną pojemnością minutową, hipotonią i tachykardią. U chorego pojawia się tętno paradoksalne, które charakteryzuje się spadkiem skurczowego ciśnienia tętniczego w czasie wdechu o ponad 20 mm Hg. Mechanizm tętna paradoksalnego związany jest z sytuacją wzajemnej zależności komór, w którym napełnianie lewej komory i objętość wyrzutowa ulegają zmniejszeniu z powodu wzrostu napełniania prawej komory w czasie wdechu. Ze względu na zwiększone ciśnienie w worku osierdziowym przegroda międzykomorowa ugina się w kierunku lewej komory, powodując zmniejszenie jej napełniania. Zjawisko to w połączeniu ze zmniejszeniem powrotu żylnego z płuc do lewej komory powoduje spadek ciśnienia tętniczego w czasie wdechu. Te patologiczne zmiany mogą prowadzić do groźnej dla życia tamponady serca [1-3].

Tabela 1. Przyczyny obecności płynu w osierdziu [4,5]

Przyczyny obecności płynu w worku osierdziowym są różne i przedstawione w tabeli 1.

Nie ma danych epidemiologicznych o tym, która z przyczyn wysięku występuje najczęściej. Różni autorzy podają różne dane w zależności od populacji [6-8].

Diagnostyka

Obraz kliniczny

Chorzy bez istotnej hemodynamicznie ilości płynu w worku osierdziowym nie mają zwykle objawów. U niektórych chorych mogą występować bóle w klatce piersiowej nasilające się przy oddychaniu, duszność, kaszel, dysfagia i tarcie osierdziowe.

Rycina 1. EKG u bezobjawowej chorej z dużą ilością płynu w worku osierdziowym.

Rycina 2. Rentgen klatki piersiowej u chorej z dużą ilością płynu w worku osierdziowym. Widoczne powiększenie sylwetki serca o kształcie butelkowym.

Postępowanie diagnostyczne u chorych z płynem w worku osierdziowym obejmuje: badanie podmiotowe i przedmiotowe, badania laboratoryjne, badanie EKG, badania obrazowe, takie jak rentgen klatki piersiowej, badanie echokardiograficzne, a w szczególnych wskazaniach badanie tomografii komputerowej i rezonansu magnetycznego, a także badanie płynu osierdziowego.

Badanie podmiotowe jest pomocne w ustaleniu przyczyny choroby, ponieważ pozwala ocenić towarzyszące schorzenia, mogące prowadzić do wysięku w worku osierdziowym, ekspozycję na czynniki zapalne, stosowane leki, przebyte urazy, a także pozwala zidentyfikować objawy związane z chorobą. Badanie przedmiotowe pozwala na ocenę rytmu serca, ciśnienia tętniczego, obecności tarcia osierdziowego, stuku osierdziowego. Badania laboratoryjne umożliwiają identyfikację innych chorób, będących przyczyną obecności płynu w worku osierdziowym (np. niedoczynność tarczycy, choroby autoimmunologiczne). W stanach zapalnych można stwierdzić przyspieszone opadanie krwinek, zwiększone stężenie białka C-reaktywnego, leukocytozę, wzrost stężenia markerów martwicy mięśnia sercowego [9].

Elektrokardiogram

U chorych z płynem w worku osierdziowym obserwujemy mały woltaż załamków w EKG (ryc. 1), szczególnie charakterystyczny dla dużych wysięków lub tamponady. Niekiedy stwierdza się obniżenie odcinka PQ i zmiany ST-T. Tamponadzie towarzyszy zwykle naprzemienność elektryczna, która na ogół wiąże się z obecnością dużej ilości płynu [10].

Badanie rentgenowskie klatki piersiowej